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Corpus Médical– Faculté de Médecine de Grenoble Schizophrénies (278a)

Pré-Requis :

Séméiologie des délires
Résumé :
Les maladies schizophréniques font parties du groupe des psychoses. Leur éthiopathogénie est multifactorielle (héréditaire, biologique, environnementale…) Elles débutent chez les sujets jeunes (pic d’incidence entre 18 et 25 ans), évoluent de manière chronique et touchent autant l’homme que la femme. Leur prévalence sur la vie entière est évaluée à 1 %. La répartition de la schizophrénie dans le monde est homogène et n’épargne aucun lieu géographique et aucune culture.
Mots-clés :

Schizophrénies, syndrome dissociatif, syndrome délirant paranoïde, syndrome autistique
1. Généralités
BLEULER en 1911 propose le terme de schizophrénie (schizo = diviser, phrénie = pensée) pour caractériser la perte de cohésion et la dislocation du fonctionnement psychique du sujet malade. Il se démarque alors de la conception de KRAEPLIN (1989) qui désignait ces maladies sous le terme de démences précoces, car selon lui l’évolution déficitaire était inéluctable. Les maladies schizophréniques font parties du groupe des psychoses. Leur éthiopathogénie est multifactorielle (héréditaire, biologique, environnementale…) Elles débutent chez les sujets jeunes (pic d’incidence entre 18 et 25 ans), évoluent de manière chronique et touchent autant l’homme que la femme. Leur prévalence sur la vie entière est évaluée à 1 %. La répartition de la schizophrénie dans le monde est homogène et n’épargne aucun lieu géographique et aucune culture. La sémiologie des maladies schizophréniques est caractérisée par trois grands syndromes : • Syndrome délirant paranoïde • Syndrome autistique Les critères diagnostiques du DSM IV tiennent peu compte de la notion de perte de l’unité psychique (syndrome dissociatif) et élargissent le concept de schizophrénie aux psychoses hallucinatoires chroniques et paraphrénies. La mortalité par suicide chez ces malades est très élevée (10 p. 100) http://www-sante.ujf-grenoble.fr/SANTE/ 1/7 Corpus Médical– Faculté de Médecine de Grenoble Il désigne une rupture de l’unité psychique à l’origine d’une désorganisation de l’activité mentale du sujet. Ce processus interne entraîne une perte de l’harmonie entre les différents champs de la vie psychique de la personne (affect, pensée, comportement, langage). (Par exemple, l’affect ne correspond pas à la pensée qui est émise, ni au comportement réalisé.) La discordance correspond à l’expression clinique de la dissociation. 2.1.1. Troubles du cours de la pensée Le processus dissociatif entraîne une atteinte dynamique de la pensée. La pensée perd de sa cohérence et de sa logique et devient diffluente. Le sujet passe d’une idée à une autre sans suite logique. Les associations d’idées ne sont pas compréhensibles. • Le barrage correspond à un arrêt brusque du discours, qui peut ne pas reprendre ou reprendre sur le même ou sur un autre thème. • Le fading mental correspond à un engluement du discours qui ralenti puis reprend son • Le discours ne semble plus nécessairement destiné à établir un contact. • Néologismes • Mauvaise utilisation des mots (paralogisme) • Mauvaise utilisation de la syntaxe (agrammatisme) • Maniérisme du langage (préciosité) • La schizophasie correspond à un langage totalement incohérent et incompréhensible. 2.1.3. Altération du système logique Le sujet schizophrène a sa propre logique qui confère au discours un aspect bizarre et impénétrable. • Altérations des capacités de raisonnement (prend les choses au premier degré) 2.1.4. Troubles de l’affectivité La discordance affective correspond à l’émission d’affects qui ne sont pas concordant avec la situation ou la pensée qui est émise (parler de la mort d’un proche avec un grand sourire) La dissociation est à l’origine d’une ambivalence affective. Le sujet schizophrène ne parvient pas intégrer deux sentiments contradictoires et à se déterminer pour l’un d’eux. Ces troubles de l’affectivité peuvent être à l’origine de manifestations émotionnelles déconcertantes et imprévisibles. (Réaction affectueuse spectaculaire ou agressivité brutale) http://www-sante.ujf-grenoble.fr/SANTE/ 2/7 Corpus Médical– Faculté de Médecine de Grenoble • Maniérisme gestuel • Stéréotypies motrices (balancement, grattage…) • Phénomènes en écho : écholalie, échomimie, échopraxie • Négativisme (refus de la main tendue, regard fuyant…) • Catalepsie : perte de l’initiative motrice, conservation des attitudes (rigidité en tuyau Elle correspond à un sentiment de perte de l’intégrité psychique et physique, de morcellement corporel à l’origine d’une angoisse intense de néantisation. Le délire paranoïde n’est pas systématisé (peu ou pas cohérent). C’est un délire flou, incohérent, impénétrable, chaotique dont les mécanismes sont polymorphes (hallucinations, illusions, intuitions…) et les thèmes souvent intriqués (mystiques, persécutions, influence…). L’adhésion du sujet à son délire est le plus souvent totale et peut déclencher des troubles du comportement (agitation, agressivité, stupeur…) Le syndrome d’automatisme mental fortement évocateur du diagnostic correspond à une perte de contrôle du sujet sur une partie de ses pensées. Le sujet perçoit un écho de sa pensée, un commentaire de sa pensée ou de ses actes. Il a le sentiment que ses pensées sont volées ou devinées. 3. L’autisme L’autisme schizophrénique correspond à une modification des rapports du sujet au monde caractérisé par : • Perte de contact avec la réalité (apragmatisme, désintérêt, indifférence affective, • Prédominance de la vie intérieure (fantasmes, monde imaginaire, idées abstraites et L’installation de ce monde autistique est à l’origine d’un isolement social sévère. 4. Les modes de début 4.1.1. Bouffée délirante aiguë http://www-sante.ujf-grenoble.fr/SANTE/ 3/7 Corpus Médical– Faculté de Médecine de Grenoble Rechercher des éléments de bizarreries, des préoccupations à thème sexuel, des hallucinations, des stéréotypies… Repérer toute atypicité (bizarreries, idées délirantes non congruentes à l’humeur…) évocatrice d’une schizophrénie débutante (épisode « schizomaniaque »). Gestes auto ou hetero-agressifs bizarres, sans explication, impulsifs. Etats confuso-oniriques. Le diagnostic de schizophrénie est souvent porté tardivement, parfois après plusieurs années d’évolution retardant d’autant l’accès aux soins. 4.2.1. Fléchissement de l’activité (scolaire, professionnelle…) Désinvestissement pour les activités habituelles 4.2.2. Modification du caractère Repli sur soi, tendance à la rêverie, agressivité, hostilité contre les proches… 4.2.3. Modification de l’affectivité Indifférence affective, affectivité marquée par la bizarrerie 4.2.4. Manifestations pseudo-névrotiques • Troubles anxieux • Troubles phobiques • Préoccupations corporelles (dysmorphophobies) 4.2.5. Troubles du comportement alimentaire http://www-sante.ujf-grenoble.fr/SANTE/ 4/7 Corpus Médical– Faculté de Médecine de Grenoble Prédominance de l’activité délirante paranoïde Prédominance du syndrome dissociatif et de l’autisme Prédominance du syndrome dissociatif au niveau psychomoteur. Cette forme correspond à une perte de l’initiative motrice pouvant évoluer jusqu’à la catalepsie. 5.4. Les troubles schizo-affectifs (schizophrénie dysthimique) Association de troubles schizophréniques à des troubles de l’humeur (épisodes maniaques, dépressifs ou mixtes) 5.5. Les schizophrénies pseudo-névrotiques Manifestations de symptômes d’allures névrotiques (obsessionnels, phobiques, anxieux, hystériques…), souvent à l’origine d’errances diagnostiques. Existence de troubles pseudo-psychopathiques. 6. Evolutions cliniques La schizophrénie est une maladie chronique dont l’évolution est très variable d’un individu à l’autre et d’une forme à l’autre. L’apparition des traitements neuroleptiques au début des années 1950 a considérablement amélioré le pronostic de cette maladie. Le taux de suicide chez les schizophrènes est très élevé (plus de 10% se suicident) L’évolution peut se faire par poussées avec des périodes de rémissions. L’évolution peut être progressive vers un état déficitaire (25% de formes déficitaires) Dans les formes résiduelles de schizophrénie la symptomatologie est atténuée et caractérisée par la présence de symptômes négatifs. http://www-sante.ujf-grenoble.fr/SANTE/ 5/7 Corpus Médical– Faculté de Médecine de Grenoble • Présence de troubles thymiques • Forme paranoïde Rechercher systématiquement une origine organique : • Processus tumoral • Encéphalite herpétique • Maladie de HUNTINGTON • Maladie de WILSON Au moindre doute pratiquer des examens complémentaires (Bilans biologiques, EEG, TDM, IRM…) 8. Thérapeutiques Une hospitalisation est souvent nécessaire notamment dans les formes aiguës. 8.2. Chimiothérapie : Les Neuroleptiques L’instauration précoce d’un traitement neuroleptique permet l’atténuation plus rapide des symptômes schizophréniques, et améliore le pronostic de la maladie. • Neuroleptiques antiproductifs (antidélirants) pour traiter les symptômes paranoïdes (ex • Neuroleptiques sédatifs pour atténuer les états d’agitation (ex : NOZINAN, • Neuroleptiques deshinihbiteurs pour lutter contre les symptômes déficitaires (ex : • Neuroleptiques « atypiques » dont l’action est à la fois antiproductive et antidéficitaire Favoriser la monothérapie et les nouveaux neuroleptiques (atypiques) mieux tolérés. http://www-sante.ujf-grenoble.fr/SANTE/ 6/7 Corpus Médical– Faculté de Médecine de Grenoble Possibilité pour certains neuroleptiques de passer à des formes retard (une injection en IM toutes les 2 à 4 semaines) HALDOL DECANOAS, CLOPIXOL AP…, afin de favoriser la compliance au traitement. Indiquée dans les formes catatoniques, et dans les autres formes résistantes au traitement. Psychothérapies de soutien Thérapies cognitives et comportementales afin de développer les habiletés sociales.
Reclassement professionnel
Inscription à la COTOREP
Mesures afin de favoriser une réadaptation socioprofessionnelle : Hôpital de jour, post cure…
Références :
• Références Universitaires – La Revue du Praticien, Recueil des questions d'internat • Le livre de l'interne en psychiatrie, J.P. OLIE, T. GALLARDA, E. DUAUX, Flammarion, Médecine-Sciences, Paris, 2000. • Mémento de thérapeutique psychiatrique, J.L. SENON et coll., Hermann, Paris, http://www-sante.ujf-grenoble.fr/SANTE/ 7/7

Source: http://www-sante.ujf-grenoble.fr/sante/corpus/disciplines/psy/psyadulte/278a/leconimprim.pdf