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El-Tawassol n°24 Juin 2009
Aicha-beya Menai Abid
L’énurésie et ses thérapies
Département de Psychologie
Université Badji Mokhtar-

Résumé

L’énurésie traduit selon un mode psychosomatique, des difficultés, que
rencontre l’enfant, au cour de son développement. On lui attribuait une
éthiopathogénie essentiellement physiologique, l’aspect psychologique
est venu progressivement colorer la dimension somatique du trouble,
grâce aux progrès considérables de la psychologie et aux différentes
recherches effectuées ces dernières années, en particulier les études
électro physiologiques du sommeil de l’enfant énurétique.

ﺨﻠﻤ
médecins. Ils lui attribuaient une éthiopathogénie ﻭﻜﻴﺴ ﻁﻤﻨ ﻕﻓﻭ ﻥﻭﻜ ﻴ ﻱ " ﺩﺍﺭﻺﻝﺍ "لﻭﺒﺘﻝﺍ ﺕﺎﺒﻭﻌـﺼ ﻡﺠﺭـﺘﻴ ﺙـﻴﺤ ،ﻲﺘﺎﻤﻭـﺴ ﺎﻘﺒﺎـﺴ .ﻩﻭﻤﻨ لﺤﺍﺭﻤ ﻲﻓ لﻔﻁﻝﺍ ﺎﻬﻬﺠﺍﻭﻴ ﺱﺎـﺴﺃ ﻰـﻠﻋ ﻲـﻀﺭﻤﻝﺍ ﺄﺸﻨﻤﻝﺍ ﺭﺴﻓ ﻴ ﻴﺭﺩﺘ ﻲﺘﺄﻴ ﻲﺴﻔﻨﻝﺍ ﺏﻨﺎﺠﻝﺍ ،ﻲﺠﻭﻝﻭﻴﺯﻓ ﺍﺫﻫﻭ ﺏﺍﺭﻁﻀﻼﻝ ﻲﺘﺎﻤﻭﺴﻝﺍ ﺩﻌﺒﻝﺍ ﻎﺒﺼﻴﻝ grâce aux progrès considérables de la psychologie et aux différentes ﻑـﻠﺘﺨﻤ ﻲـﻓ ﻡﺎـﻬﻝﺍ ﺭﻭـﻁﺘﻝﺍ لﻀﻔﺒ ﺕﺍﻭﻨـﺴﻝﺍ ﻲﻓ ﺱﻔﻨﻝﺍ ﻡﻠﻋ ﻲﻓﻭ ،ﺙﺎﺤﺒﻷﺍ années, en particulier les études électro physiologiques du sommeil ﺕﺎـ ـﺴﺍﺭﺩﻝﺍ ﺔـ ـﺼﺎﺨ لـﻔﻁﻝﺍ ﺩـﻨﻋ ﻡﻭﻨﻠﻝ ﺔﻴﺠﻭﻝﻭﻴﺯﻓﻭﺭﺘﻜﻝﻻﺍ .لﻭﺒﺘﻝﺍ ﺽﺭﻤﺒ ﺏﺎﺼﻤﻝﺍ El-Tawassol n°24 Juin 2009
“l’énurésie est un terme de médecine et signifie écoulement involontaire d’urine.” L’incontinence et l’énurésie, bien que tout fait différentes, dérivent toutes deux de la même étymologie. PICHON cité par DUCHE (1987) invite à “réserver le nom d’énurésie à ce que l’on appelle parfois incontinence “essentielle”. Il ne faut pas y faire rentrer les incontinences d’urine de nature symptomatique, ni celles qui ont une cause locale vraie, ni celles qui ont une cause neurologique”. AJURIAGUERRA (1997) quant à lui définit l’énurésie : “On appelle énurésie le manque de contrôle de l’émission d’urine diurne ou nocturne, apparemment involontaire, persistant ou apparaissant passé I’ âge où la maturité physiologique est acquise (à l’âge de 3 ans)”. Enfin Kreisler (1977) propose de définir l’énurésie : comme une miction incontrôlée persistant ou réapparaissant après l’âge de la maturité de la fonction, se produisant d’ordinaire durant le sommeil, de cours évolutif plus ou moins habituel, singulière par son déclenchement qui est inopiné et involontaire, mais normale dans son déroulement physiologique”. A la lumière de ces définitions, il semble que tous les auteurs soient - l’énurésie est un trouble du comportement mictionnel sans - elle survient chez un enfant ayant acquis sa maturité - la miction est normale sauf dans son déclenchement ; - elle est involontaire et inconsciente. 1) Classification
On distingue deux sortes d’énurésie : - L’énurésie primaire (primitive, congénitale persistante selon la -L’énurésie secondaire (acquise)
Dans le cas de l’énurésie primaire, I’ enfant n’a jamais cessé de
se « mouiller ». La cause principale peut être une certaine accoutumance anormale à l’humidité. Alors que dans le cas de L’énurésie secondaire l’enfant acquiert la
propreté pendant un laps de temps plus ou moins grand - quelques mois, voire quelques années - puis recommence à mouiller son lit. Dans ce cas, les facteurs psychologiques traumatisants, d’ordre El-Tawassol n°24 Juin 2009
affectif ayant favorisé ou déterminé la reprise, sont à considérer en premier plan. On retrouve du reste souvent les mêmes causes déclenchantes à savoir mésentente familiale, foyer désuni, naissance d’un puiné, maladie de l’enfant. II est important également de faire la distinction entre I’ énurésie - l’énurésie nocturne est de loin la plus fréquente et survient
- l’énurésie diurne, comme son nom l’indique, survient pendant la
journée ; I’ enfant urine dans ses vêtements, il est éveillé, mais ne le fait pas pour autant volontairement. Dans les rares cas d’énurésie diurne isolée, nous rejoignons l’avis de certains auteurs dont DUCHE et LACASSIE qui contestent son existence et pensent qu’il s’agit simplement d’enfants réalisant trop tard leur besoin d’uriner : cas d’enfants n’osant pas demander à sortir de la salle classe, ou d’enfants trop absorbés par leurs jeux ou encore cas survenant lors d’un éclat de rire ou d’une grande peur. Quant à ceux qui soutiennent son existence, SOULE, BAKWIN, LAURET et HALLGREN ils la décrivent comme une miction involontaire, inconsciente (au moins lors de son déclenchement), incomplète, car souvent interrompue par l’enfant, et qui survient le plus souvent lors d’un effort physique, d’une émotion ou encore d’un éclat de rire. SOULE (2003) donne la précision suivante : « à partir du moment où il y a quelques gouttes dans le slip, l’enfant doit être considéré comme énurétique, car il utilise dans la journée des procédés qui sont des équivalents masturbatoires. II se procure certaines sensations soit par l’excitation urétrale soit par la rétention de l’urine, soit encore par I’ idée qu’iI va faire quelque chose de sale ou de répréhensible qui lui apportera un certain type de satisfaction. Cela engage de surcroît sa relation avec sa mère dans un domaine où il reste le maître absolu”. L’énurésie mixte : elle revêt les deux formes précédentes, c’est-à-
dire que l’enfant n’est propre ni de jour, ni de nuit.
2) Importance du problème
L’énurésie n’est pas grave en soi, car elle ne compromet pas le développement somatique de l’enfant .Elle est courante et finit souvent pas disparaître avec ou sans aide. Toutefois, elle n’en El-Tawassol n°24 Juin 2009
constitue pas un sérieux handicap par ses répercussions sur la vie et quotidienne de l’enfant, son équilibre affectif et de sa socialisation. En effet, l’énurésie est la cause de nombreuses railleries, humiliations et de l’exclusion de l’enfant de séjours chez des parents ou L’intérêt et l’importance de l’étude de l’énurésie réside dans le fait que celle-ci est un symptôme exprimant les malaises « à la jonction du Elle vise selon DE CLERCK (1966) à résoudre par une
transposition sur le plan physique, un conflit qui a surgit dans la vie
affective de l’individu.
3) Diagnostic différentiel
Quand on se trouve en face d’un enfant qui urine au lit ou dans ses vêtements, deux conduites extrêmes sont à éviter :
- celle de lui faire subir systématiquement toute une panoplie
d’investigations urologiques, et autres, qui ne manqueraient pas de le
traumatiser inutilement, créant une véritable hantise de l’infirmité
urinaire et risquant de faire obstacle à une psychothérapie éventuelle.
- celle de le considérer d’emblée comme énurétique et de passer
alors à côté d’un cas rare heureusement d’atteinte organique grave.
Si le diagnostic de l’énurésie reste relativement aisé, il est, cependant,
nécessaire de rappeler les cas où se pose la difficulté d’un diagnostic
différentiel :
-L’incontinence
C’est une émission d’urine involontaire mais consciente,
contrairement à l’énurésie qui est involontaire et inconsciente.
L’incontinent ne ressent pas le besoin d’uriner et ne peut retenir ses
urines qui s’écoulent malgré lui, malgré ses efforts conscients.
Les incontinences traduisent toujours l’existence d’une lésion
organique précise et proviennent :
- de troubles neuromusculaires, dont le diagnostic est évident au
simple examen et empêche toute confusion possible avec l’énurésie
• affections congénitales Spina bifida, aplasie sacrée
• lésions acquises myélites, traumatismes médullaires .
- de troubles urologiques ou rénaux, dont le diagnostic ne nécessite,
dans la grande majorité des cas, que des investigations simples:
• d’origine anatomique (malformations congénitales) obstacles
sous-vésicaux provoquant une rétention chronique puis une miction
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par regorgement, abouchement ectopique d’un uretère surnuméraire,
rétrécissement du méat …
• d’origine infectieuse ou irritative cystite aiguë ou chronique
microbienne ou parasitaire, calcul de la vessie, urétro-trigonite chez la
fillette.
- La pollakiurie:
L’enfant a des mictions fréquentes et peu abondantes. II a des envies urgentes d’uriner, ce qui l’empêche d’être propre.
Si l’on peut craindre un trouble organique, toujours possible, Launay a
montré néanmoins que “la plupart des pollakiuries qui coïncident avec
une énurésie nocturne sont indépendantes de toute lésion organique ou
métabolique, et ne peuvent se comprendre qu’en invoquant
l’intervention du système nerveux (hyperexcitabilité neurovégétative,
rôle de l’émotion, processus psychogènes avec facteurs obsessionnels
à la base)”.
Les polyuries
des diabètes sucrés et insipides, de diagnostics faciles.
4) Méthodes d’investigation
- pour les énurésies exclusivement nocturnes, le diagnostic
d’énurésie est certain
- pour les énurésies à la fois diurnes et nocturnes, l’exclusion d’une
anomalie organique repose sur des investigations simples et nullement
traumatisantes :
1- exploration de la miction (que tout psychologue peut et doit
réaliser surtout si I’ enfant n’est est pas orienté par un médecin, grâce
à un interrogatoire minutieux de l’enfant et des parents,
afin de savoir :
• Si l’enfant ressent des douleurs au cours des mictions ; • Si le déclanchement mictionnel est difficile (impétuosité, effort • Si le jet n’est pas direct (pas droit) • Si la miction n’est pas continue, trop lente (voire goutte à 2- Un examen physique complet avec exploration attentive des
organes génitaux externes
3- Un examen cytobactériologique et chimique des urines.
Nous pensons que ces examens faciles permettent d’éliminer les
affections organiques les plus courantes, et que les explorations
plus poussées (urographie mictionnelle) sont, dans la grande
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majorité des cas, injustifiées et surtout qu’elles ne sauraient être systématiques, compte tenu des risques de traumatisme chez l’enfant. 5) Physiologie de la miction
Il apparaît nécessaire dans cette étude sur l’énurésie de donner un petit aperçu sur la physiologie de la miction. L’évacuation de l’urine a lieu en cas de besoin, mais peut se faire aussi sur commande, ce qui est rare dans le monde animal. L’évacuation Le contrôle de la miction chez l’adulte est assurée la fois : - par une musculature lisse involontaire vésico-urétrale innervée par des fibres végétatives, essentiellement parasympathiques - et par une musculature striée volontaire (plancher pelvien) innervée par des fibres cérébrospinales des nerfs honteux internes. L’ensemble fonctionnant de manière coordonnée, est sous la tutelle de structures nerveuses supérieures encéphaliques. La rétention d’urine dans la vessie est assurée par deux muscles
sphincters : - le sphincter interne ou sphincter involontaire de la vessie qui ferme l’ostium interne de l’urètre - le sphincter externe ou sphincter volontaire (plancher pelvien) L’expulsion de l’urine s’effectue par la contraction réflexe de la
vessie et le relâchement (ouverture) des sphincters de l’urètre.
A un certain degré de remplissage de la vessie, la musculature
lisse de la vessie (detrusor) distendue, subit une contraction réflexe
(centre vésical dans la moelle sacrée et fibres nerveuses
parasympathiques) qui provoque l’expulsion de l’urine.
D’autres fibres musculaires lisses (du trigone vésical et du muscle
rectoical) se contractent à leur tour, contribuant à l’ouverture de
l’urètre .Enfin le sphincter involontaire se relâche, suivi du
sphincter volontaire.
Le relâchement (ouverture) volontaire du sphincter extérieur peut
d’ailleurs provoquer la contraction du detrusor et l’expulsion de
l’urine
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Le contrôle supérieur de la miction est complexe :
Plusieurs structures cérébrales (hypothalamus, rhinencéphale, noyaux sous-corticaux et surtout cortex) participent au contrôle de la miction. Le cerveau exerce surtout un effet inhibiteur sur l’acte mictionnel, et peut fermer plus intensément le sphincter volontaire de l’urètre (rétention volontaire de l’urine] L’encéphale est responsable du déclenchement volontaire de la miction; Enfin, psychologiques dans le cerveau, peuvent donc avoir une incidence sur
l’acquisition du contrôle mictionnel.
6) Acquisition du contrôle mictionnel et âge de la propreté
L’observation courante nous apprend, que dans le meilleur des cas, la propreté diurne n’apparaît chez l’enfant qu’à partir de l’âge de 2 ans
et la propreté nocturne quelques mois plus tard, généralement aux
environs de 3 ans.
On peut résumer l’acquisition du contrôle mictionnel en trois périodes
a) la période du réflexe vésical involontaire :
Jusqu’à l’âge de un an, la réplétion de la vessie déclenche
automatiquement sa vidange par réflexe médullaire involontaire,
inconscient, sans intervention des centres encéphaliques.
Si la mise sur le pot, à cet âge, s’accompagne d’une miction, c’est par
réflexe primaire, résultant du contact des fesses sur le pot, et non par
réflexe conditionné associant mise sur le pot et miction.
b) La période de maturation nerveuse
Entre 1 an et 2 ans, une nouvelle voie nerveuse devient
progressivement fonctionnelle entre le centre vésical de la moelle
sacrée et un centre nerveux supérieur cortical ALISON&MARTIN
cité par FAVRE (1973)
Cette influence centrale permet à l’enfant la prise de conscience de
son état de réplétion vésicale et lui donne la capacité de retenir
volontairement sa miction, par inhibition du détrusor et contraction
renforcée du sphincter strié
S’il peut retenir ses urines, par contre, il est encore incapable de
déclencher volontairement sa miction, surtout si sa vessie n’est pas
vraiment pleine FESSEL cité par SUTTER et DUCASSON(1967)
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Durant cette période le nourrisson peut alors tirer profit de la mise
sur pot à laquelle il associera le déclanchement de la miction, par
réflexe conditionnel
Pendant le sommeil, le besoin impérieux d’uriner réveille en
général l’enfant, qui urine, puis très souvent exprime son désagrément
par des cris et des pleurs FICHEUX (1973)
c) La période d’achèvement du contrôle mictionnel
La progression de l’enfant dans l’acquisition de la maîtrise mictionnelle est souvent irrégulière, car interférent avec celle-ci, bien d’autres développement : marche, langage, développement neurosensoriel,
neuromoteur HIGGINS, WILLIAMS et NASH cités par SOULE
(2003)
APPROCHES THERAPEUTIQUES PRINCIPES ET LIMITES
Partant du principe qu’il n’y pas une énurésie spécifique, mais des énurésies, beaucoup d’auteurs sont d’accord pour dire qu’il n’existe
pas un traitement spécifique et universel de l’énurésie, mais des
traitements propres à chaque enfant.
Pour aboutir, ceux-ci doivent tenir compte de la personnalité de
l’enfant, de son développement, de son âge, de son sexe de son
tempérament et de son environnement familial.
1 -PROPHYLAXIE
II est incontestable que la prophylaxie joue un rôle important dans l’éducation et la santé de l’enfant. LITTLE cité par KREISLER(1977) résume “Si les parents et en particulier les mères pouvaient recevoir d’un médecin compétent des conseils à la fois amicaux et éclairés, concernant l’éducation, et faire preuve de compréhension intelligente vis-à-vis des besoins de leurs enfants pour y répondre de façon affectueuse, on observerait rarement l’apparition d’une énurésie”. D’après DUCHE (1987), nombre d’énurésies dites congénitales ne sont en fait que de mauvaises habitudes imposées par le milieu, et le manque d’attention et de soins de la mère Il a été démontré que le nouveau-né exprimait son déplaisir, au contact de couches mouillées, par des cris. Une mère attentive, en s’efforçant de surprendre le moment de la miction de son enfant, peut lui éviter ainsi : une tolérance anormale à l’humidité, point de départ d’une
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2- une mise sur le pot à heure fixe et souvent en dehors de ses besoins.
“La pendule est alors la plus grande ennemie de l’instinct” DOUMIC
cité par DUCHE (1987).
D’après cet auteur, l’éducation sphinctérienne ne doit pas être précoce,
car sa réussite est fonction de la maturation neuro-anatomique et ne
doit donc être commencée que lorsque la marche est assurée, en
repérant l’envie de l’enfant qui se traduit pas un trémoussement ou les
mains entre les jambes.
Par ailleurs, l’éducation sphinctérienne doit commencer par
l’éducation diurne. La propreté nocturne n’est acquise que quelques
mois après l’apparition du contrôle mictionnel diurne.
Cette éducation, pour réussir, doit se faire bien entendu dans une
ambiance familiale saine et décontractée en évitant les attitudes
extrêmes, laxistes ou coercitives.
2 HYGIENE
Certains facteurs, tels que les mésententes parentales, les changements répétés du cadre de vie, les bruits. favorisent et entraînent chez l’enfant un état d’irritabilité, d’instabilité et d’énervement. Tous les auteurs sont d’accord sur : - l’intérêt d’éviter de tels facteurs à l’enfant - l’importance d’une vie calme, d’un sommeil suffisant et d’un contexte affectif constant. • Hygiène du coucher Sont à proscrire toutes les précautions “anti-fuites” telles que protection du slip, couches, langes, alèzes. qui contribuent à maintenir l’enfant dans une situation à la fois régressive et passive. D’après DUCHE “un énurétique restera “enfermé dans sa maladie” tant qu’il sera langé”. Par ailleurs, beaucoup d’auteurs conseillent : - de faire coucher l’enfant sans culotte de pyjama afin de lui éviter un contact humide prolongé des régions génitales - • Hygiène alimentaire -L’élimination le soir d’aliments diurétiques tels que café, thé. fait l’unanimité de tous. -Quant à la restriction liquidienne, les avis sont partagés. Certains auteurs, dont DUCHE sont en faveur d’une restriction des El-Tawassol n°24 Juin 2009
liquides à partir de 16 h, que l’enfant est libre de suivre ou pas. Celle-ci impliquerait la responsabilisation de l’enfant et entraînerait sa participation active face à son trouble. Personnellement, nous pensons, comme beaucoup d’auteurs dont SOULE (2003) que la restriction n’empêche pas l’énurétique de mouiller son lit, alors qu’un enfant normal ayant bu une grande quantité d’eau, se lèvera la nuit pour uriner si besoin est. SOULE pense aussi qu’avec une telle méthode, on réconforte l’énurétique dans sa passivité, en le comparant à une “outre percée qui Des régimes hyper salés, aussi nombreux que varies (sandwichs très sales, sel sous forme de cachet.) ont été préconisés par différents auteurs, et sont basés sur le principe de l’effet inhibiteur d’un excès de sel sur le volume des urines ; ils sont accompagnés d’une restriction hydrique à partir de la fin de l’après-midi. Ces régimes pénibles et mal acceptés par l’enfant, nous paraissent excessifs 3 - EDUCATION MICTIONNELLE
• Cette éducation est basée sur des hypothèses - différentes
selon les auteurs - d’immaturité fonctionnelle. Elle intéresse
surtout les énurétiques diurnes ou mixtes et comporte deux
principales méthodes :
1°-DUCHE (1987) cite la technique de HILL qui vise à faire
boire à l’enfant une grande quantité d’eau dans la journée .La rééducation consiste à demander à l’enfant de retenir le plus possible ses urines, et a pour but de distendre la vessie et d’accroitre sa capacité. -La deuxième méthode, utilisée par LAURET (1978) repose
sur l’hypothèse de l’immaturité mictionnelle. Cette rééducation dont les principes sont opposés à la première, consiste à faire uriner l’enfant dans la journée, non quant il le désire mais à intervalles réguliers, imposés. L’enfant doit uriner dans un premier temps, toutes les ½ heures, puis toutes les 1 heures puis toutes les 1heures1/2 ,2heures.D’autre part l’enfant est réveillé pendant la nuit, une fois, à heure fixe, la plus rapprochée du moment du mouillage .Le réveil de l’enfant doit bien sur être complet. Il est important d’associer à cette rééducation une véritable gymnastique mictionnelle qui consiste à arrêter et à reprendre la miction au commandement. El-Tawassol n°24 Juin 2009
Ce traitement nécessite la coopération de l’enfant et celle de son
entourage, dure 3 à 5 semaines et nécessite la présence de l’enfant
dans sa famille.
Nous considérons ces méthodes contraignantes autant pour
l’enfant que pour la mère et ne l’avons pas intégrée dans notre
protocole thérapeutique.
4-INFORMATION ANATO MOPHYSIOLOGIQUE.
Devant cette croyance de l’enfant à penser qu’il y a quelque chose
de « cassé »dans son corps qui laisse passer l’urine malgré lui-
croyance souvent entretenues par certaines mesures éducatives et
certains
fonctionnement urinaire simple et bien appropriée , contribue largement à démystifier de telles croyances , et permet de soustraire l’enfant à cette passivité contre laquelle il se sent impuissant et qu’il utilise toutefois comme excuse, qu’il prend bien soin de perpétuer. De ce fait, il nous parait indispensable de donner à l’enfant une telle SOULE(2003). Après avoir demandé à l’enfant, d’ou vient l’urine ou elle est retenue, etc.…, on lui fait dessiner comment il croit que ça fonctionne. Les réponses les plus diverses et les extraordinaires nous ont été données .C’est ainsi que Soraya 8 ans a dessiné au milieu de son abdomen un robinet qu’elle a immédiatement raturé. Interrogé sur le pourquoi de son geste, elle a rétorqué que »c’est rien il est cassé » Nous demandons à l’enfant s’il désire connaître le fonctionnement réel en prenant l’enfant à nos côtés, nous dessinons schématiquement, tout en les désignant simultanément sur le corps même de l’enfant , - les reins en expliquant, selon l’âge de l’enfant, leur rôle, les fonctions du filtre rénal - le rôle de l’urètre où coule le goutte à goutte urinaire ; le trajet de 1’urine et l’orifice chez la fille et chez le garçon - la vessie : son rôle de réservoir et sa distension progressive - le sphincter : son rôle, sa fermeture, son relâchement au moment de la miction - en nous référant au dessin, nous expliquons la relation sphincter- cerveau. - enfin, nous décrivons la lutte qui s’installe entre la vessie pleine El-Tawassol n°24 Juin 2009
qui veut se vider et le sphincter qui résiste ; au moment où il est sur le point d’être vaincu, il “appelle” le cerveau. Celui –ci perçoit bien l’appel, mais ne répond pas ou plutôt préfère dire « je m’en moque, moi je dors”. Alors le sphincter, las de lutter, se résout à laisser passer l’urine qui inonde le lit. L’enfant à ce moment la se sent “découvert” et justifie souvent son « non réveil »par un état de sommeil profond. C’est un moment tout
indiqué pour expliquer à l’enfant le sommeil, ses différentes phases,
le moment de la miction et enfin l’utilité de la thérapeutique par le
réveil nocturne.
5- THERAPEUTIQUE PAR LE REVEIL NOCTURNE
D’après SOULE, la problématique de l’énurétique, peut se résumer de la manière suivante : la nuit, le seuil d’excitation suscité par la réplétion de la vessie, n’atteint pas le seuil du réveil complet de l’énurétique. Deux - dans l’avenir immédiat, atteindre le seuil du réveil, en faisant intervenir des moyens externes (voix des parents, sonnerie.) - dans l’avenir, en mettant en place une rééducation ou un conditionnement, visant à rétablir la véritable hiérarchie des seuils. I) Réveil par les parents Réveiller un enfant pour le faire uriner est un des premiers réflexes qu’à la mère face a l’énurésie ; mais elle le fait souvent de façon mal appropriée. Le moment du réveil est souvent mal choisi et l’enfant urine presque toujours mal éveillé. Devant l’insuccès d’une telle tentative, le geste de la mère finit pas viser la protection de la literie plutôt Les auteurs sont unanimes sur le fait que, pour que le geste de la mère prenne une valeur de rééducation, il est nécessaire que : - l’enfant soir réveillé a un moment précis, juste avant la miction, au moment ou le sommeil est redevenu léger ; - l’enfant doit être complètement éveillé, et n’urine pas en somnambule. Ce moment propice correspond à une phase de sommeil léger, c’est -à dire environ 1 heure 30 après l’endormissement ou 3 heures après la dernière miction volontaire. Deux moyens permettent de repérer !e moment favorable - lors de l’apparition de mouvements envahissant tout le corps, étirement, El-Tawassol n°24 Juin 2009
- test thermique de DUCHE(1987) qui consiste à plonger la main de l’enfant dans l’eau froide. • si l’enfant ne réagit pas, il est alors dans un stade de sommeil profond ; inutile de le réveiller • si l’enfant retire brusquement sa main, le test est concluant. L’enfant est facile à réveiller et urinera complètement éveillé. La preuve de son total éveil, est le souvenir qu’il garde ou non de cette miction le lendemain. Le test dermique est facilement adopté par les mères et souvent confié au grand frère ou à la grande sœur qui y trouve souvent un aspect ludique. C’est ainsi que presque la totalité de notre échantillon a adopté le principe, pour le laisser tomber après quelques essais, ne « tombant »pas toujours sur le moment propice. Cas de Moncef, Amel, Rachid… Cette méthode permet un conditionnement et une rééducation. L’intervention des parents, pour être efficace, doit se faire par le parent qui n’a pas une attitude de complicité avec l’enfant, et peut-être remplacée après quelques temps par la sonnerie d’un réveil. 2) réveil par un avertisseur sonore Parmi les nombreux moyens visant à réveiller l’enfant au moment de sa miction, nous citerons : - le clamp à incontinence de Campbell, qui consiste à fermer le prépuce de l’enfant, qui se gonfle au moment de a miction et entraîne le réveil. - le compresseur de la prostate, de Trousseau, qui agit sur le col de la vessie - la pelote périnéale de Sicard et Paraf, qui exerce une pression sur l’urètre. Ces moyens peu sympathiques rapportés par DUCHE (1987) sont efficacement remplacés actuellement par des avertisseurs sonores électriques qui bien que nombreux se basent tous sur le même principe et ne diffèrent que par de simples détails. Ce principe vise à réveiller l’enfant par un système de sonnerie, déclenché par l’urine, qui vient fermer le circuit électrique du matelas sur lequel il est couché. On obtient ainsi le réveil au moment où il devrait arriver naturellement. Parmi notre population étudiée, nous n’avons pas rencontré de familles utilisant ou connaissant ce dispositif. Cependant certaines, intéressées par le produit souhaitaient l’acquérir et nous demandaient de leur fournir des détails tels le prix, l’endroit ou le trouve… El-Tawassol n°24 Juin 2009
a) présentation d’un modèle
Le succès thérapeutique du procédé a depuis 1904 suscité l’intérêt de
plusieurs auteurs, qui ont largement contribué à son perfectionnement
aux cours des dernières années.
Nous allons présenter un modèle actuel basé sur celui de Genouville
1908 et utilisé par SOULE, M (1973) :
- deux toiles métalliques carrées de 60 cm de côté. Un tissu isolant
sépare ces deux électrodes. Le tout glissé dans une taie d’oreiller
usagée et place sous le corps de l’enfant
- un boîtier contenant la pile et la sonnerie
- deux fils relient les toiles au boîtier.
b) fonctionnement
Au cours de la nuit, lorsque 1’enfant commence une miction, celle-ci
va aussi tôt mouiller le tissu isolant, qui va ainsi devenir conducteur.
Le circuit électrique se ferme et provoque la sonnerie. L’enfant se
réveille, sa miction est interrompue. II se lève, débranche les fils du
boîtier pour arrêter la sonnerie et va continuer sa miction dans les
toilettes. Dans un deuxième temps, il change la taie humide, contre
une taie sèche, et remet l’appareil en état de marche.
c) action recherchée
SOULE, M.SOULE, N.(2003) écrit : “Il est indéniable qu’il s’agit
d’un véritable réflexe conditionné, «car une fois le réflexe acquis, si la
sonnerie est supprimée, on observe un déconditionnement progressif
puis
DUCHE (1987), quant lui pense qu’on ne peut pas parler ici de réflexe
conditionné, car il faudrait pour cela que les stimuli n°I et n°2
(pression intra vésicale et sonnerie) soient simultanés, or ici, la
sonnerie retentit après la miction. Le processus, pour cet auteur est
plus complexe qu’un conditionnement.
d) conseils d’utilisation
Le succès d’une telle méthode est étroitement lie au respect des
recommandations données lors de sa prescription
-
- il doit être suffisamment grand pour comprendre le fonctionnement de l’appareil - l’enfant doit dormir avec seulement sa veste de pyjama, les fesses flues, reposant sur les électrodes afin d’éviter : • un cataplasme humide au niveau des zones ano-génitales El-Tawassol n°24 Juin 2009
• que la culotte ou le pyjama ne s’interposent pas, retardant par leur imbibition, le déclenchement de a sonnerie. - l’enfant doit comprendre que ce traitement n’intéresse que lui ; il devra par conséquent s’occuper lui-même de mettre en marche 1’appareil, de le débrancher …Les parents interviendront dans un premier temps, uniquement pour familiariser l’enfant avec l’emploi de l’appareil. - quand la sonnerie retentit, au début de la miction, l’enfant se lève, débranche les fils et va uriner. Les enfants jeunes sont aides par un parent au début du traitement. - - la date, l’heure et la dimension de la tache sont notés par écrit par l’enfant - aucune récompense ne doit être donnée à I’ enfant.
e) indications
Le succès d’une telle entreprise dépend essentiellement du
comportement de l’enfant et de sa famille. Pour cela, le thérapeute
n’insistera
- l’avantage de la disparition du symptôme
- la nécessité d’une participation active de l’enfant dont dépend sa
guérison qui signifie “indépendance”
- le respect de l’autonomie de l’enfant par ses parents, qui ne doivent
intervenir que sur sa demande.
f) résultats
• efficacité du procédé :
Sans rapporter les résultats obtenus par les différents auteurs, nous
dirons seulement que pour la plupart, ils sont positifs.
• éléments de bon pronostic
- le désir qu’à l’enfant de vouloir guérir
- la rapidité de son réveil à la sonnerie
- sa prise en charge par lui-même, (change son linge, met et remet
l’appareil en marche.).
Éléments de mauvais pronostic
- mauvaise volonté inconsciente traduite par
• I’ oubli d’installer ou de réinstaller l’appareil
• oubli de noter les résultats ou le fait mal
• difficulté de se réveiller rapidement
•durée du traitement
El-Tawassol n°24 Juin 2009
D’après SOULE, le délai de guérison peut être relativement court.
Parfois l’appareil n’est utilisé qu’une ou deux fois : l’enfant est guéri.
Dans d’autres cas, il faut attendre plusieurs semaines. La majorité des
auteurs sont d’accord pour dire que la durée du traitement varie
généralement de 1 semaine à 4 mois.

6- THERAPEUTIQUE MEDICAMENTEUSE

Des médicaments, les plus divers, ont été proposés visant à lutter
contre
I) Action sur l’hypertonie vésicale Parmi les médications agissant sur l’hypertonie vésicale, citons les deux -l’atropine administrée par Bretonneau et Trousseau sous forme de belladone, à raison d’une goutte par année d’âge, 3 fois par jour, a pour but de lutter contre l’hypertonie vésicale. La reprise du traitement après la rechute, soldée généralement par un échec, permet de s’interroger sur l’efficacité du produit. -La clomipramine (anafranil) et l’amitryptiline (laroxyl) ont une action similaire à l’imipramine. Cette médication, loin d’être anodine, doit être administrée avec précaution. Dans les résultats positifs enregistrés, il faut prendre en considération le pourcentage élevé de guérisons obtenu du seul effet placebo. Action des thymoanaleptiques La gardénal a été proposé à la dose de 1 cg par année d’âge. Les résultats sont considérés comme plutôt négatifs, car il a été remarqué que ce médicament entraîne quelquefois chez les enfants une grande nervosité. SOULE, M. SOULE, N. (2003) préconise son remplacement par l’atarax, équanil, valium. Cette médication est indiquée aux énurétiques anxieux, s’agitant la nuit et sujets aux cauchemars. Le maxiton est proposé aux enfants dont le sommeil est “très lourd’, aux doses de 5 mg par jour au dessous de 5 ans. Pour les plus âgés, on donnera I mg de plus par an et par jour. Le traitement entraîne quelquefois une instabilité et une irritabilité diurne. L’imipramine a un effet antidépresseur, elle agit : 1. sur la profondeur du sommeil en stimulant le système nerveux 2. Sur l’appareil mictionnel. El-Tawassol n°24 Juin 2009
Par ses propriétés anti cholinergiques, elle relâcherait le détrusor de la
vessie, augmenterait la capacité vésicale et la tonicité du sphincter.
Elle agirait également sur l’équilibre général de la personnalité de
l’enfant, lui permettant une meilleure adaptation avec l’entourage.
Les effets secondaires sont : agitation, insomnie, irritabilité, nausée,
vomissement, constipation.
On trouve l’imipramine dans le commerce, sous le nom de tofranil et
est proposée par dose de 10 a 30 mg par jour après 9 ans, 20 a 50 mg
après 12 ans, deux fois par jour.
• BROSIG, utilise avec succès le buscopan à raison de 1 à 4
comprimés
par jour en fonction de l’âge et de l’intensité du symptôme.
7- PSYCHOTHERAPIE
Le problème de l’enfant énurétique, ne peut être abordé du seul point
de vue symptomatique, mais d’une manière plus globale et plus
complète. La conduite psychothérapeutique multiforme répond à cette
prérogative, dans la mesure où elle prend en considération l’enfant,
son trouble, ses conflits conscients et inconscients et enfin sa
problématique familiale.
Le thérapeute qui sait écouter et prendre en considération le problème
psychologique que pose conjointement l’énurétique et sa famille,
dédramatiser une situation conflictuelle et donner des conseils
judicieux, réalise une bonne psychothérapie.
Pour mieux comprendre la démarche d’une telle méthode, nous
verrons
- les principes de base de la psychothérapie de soutien
- la psychothérapie de suggestion - la psychothérapie invigorative - la psychothérapie analytique - la psychanalyse - le psychodrame. Principes de base de la psychothérapie de soutien
Notre approche thérapeutique est inspirée par l’apport considérable de plusieurs auteurs dans le domaine, dont BERGE, A(1976). C’est ainsi que nous pensons à juste titre que le traitement de l’enfant énurétique nécessite un entretien minutieux et prolongé avec lui et ses parents. Il est important d’obtenir une coopération effective de la part de ces derniers et les associer de manière intelligente aux mesures thérapeutiques proposées à l’enfant. El-Tawassol n°24 Juin 2009
Pour ce faire, il est nécessaire de modifier certaines attitudes éducatives maladroites : punitions, humiliations, surprotection. - éliminer de la vie quotidienne de l’enfant, tout excitant érotique direct ou indirect : partage de la chambre des parents ou du lit, toilette faite par quelqu’un d’autre ,supprimer le facteur d’irritation, de macérations locales : linge, couche. - inciter les parents à offrir des compensations d’ordre affectif à l’enfant, valoriser et encourager ses initiatives personnelles, le considérer avec plus d’égard en le faisant participer concrètement à la vie quotidienne de la famille. Du côté de l’enfant : - dépister les bénéfices secondaires et permettre de les dépasser par des conseils judicieux à l’enfant et à son entourage .Il faut apprendre à l’enfant à se passer de l’aide de ses parents pour changer ses draps et dans certains cas les laver, et surtout insister sur l’intérêt d’une telle indépendance, sans pour autant que cela devienne une corvée infligée à l’enfant en guise de punition. -susciter le désir de guérir et le renforcer en mettant en évidence les avantages de la guérison. Lui donner confiance en soi, en expliquant à l’enfant les privilèges de ne plus être traité en bébé ; qu’en grandissant il est loin de perdre ses droits à l’amour parental mais qu’il sera aimé d’une autre manière. - apaiser son sentiment de culpabilité en jouant le rôle d’un “surmoi” raisonnable”. Le psychothérapeute abordera objectivement, sans angoisse ni colère, n’importe quel sujet en insistant sur le caractère involontaire et inconscient du symptôme. - atténuer le sentiment d’infériorité et la peur de castration surtout si cette dernière est encore consciente et entretenue maladroitement par des attitudes menaçantes de l’entourage. - enfin, canaliser les manifestations agressives et ambitieuses de l’énurétique vers des activités créatives dont il pourra tirer satisfaction : activités artistiques et sportives danse, sport. sont tout indiquées. Cette psychothérapie, associée à une thérapeutique par le réveil nocturne, une rééducation mictionnelle et une information anatomophysiologique, donne, dans la majorité des cas, des résultats tout à fait satisfaisants. El-Tawassol n°24 Juin 2009
2) La psychothérapie de suggestion
Un passage d’ A. BERGE résume admirablement bien cette attitude
psychothérapeutique :
“Lorsqu’un homme a son “docteur”, il a besoin de croire et de
proclamer que c’est le meilleur du monde, et il trouve dans cette
croyance quelque chose qui le réconforte et le grandit lui-même en le
mettant au-dessus des menaces du destin. Dès l’instant qu’un lien de
ce genre s’est établi, on voit tout l’avantage “narcissique” que le
malade
La prescription médicamenteuse comme support à la suggestion parait inutile pour certains auteurs, et nécessaire pour d’autres .Elle peut être également - la tenue d’un calendrier où sont notées les nuits sèches et celles
mouillées
- la mesure de la tâche
- la prescription d’une rééducation mictionnelle du jour en
développant une certaine valorisation de la maîtrise mictionnelle.
- l’utilisation de l’avertisseur sonore, procurant à I’ enfant une certaine
autonomie.
3) La psychothérapie invigorative
Son utilisation est contestée par beaucoup, car elle fait appel la crainte
et à la peur ; et peut mettre en cause l’équilibre affectif de l’enfant.
SOULE, M., SOULE, N. (2003) a remarqué de nombreux cas
d’énurétiques, guéris spontanément entre la date de prise du rendez-
vous, et le jour de la consultation. Ceux-ci présentaient quand même,
malgré la disparition du symptôme énurétique, divers troubles : peur,
anxiété, phobie, hyperémotivité.
4) La psychothérapie analytique
Elle permet de rechercher et de mettre à jour s’il y a lieu, le
traumatisme initial. Elle dévoile à l’enfant le lien qui unit ce
traumatisme au symptôme et tente de lui faire accepter les vérités, non
sans
Elle met à découvert les mécanismes de défense mis en œuvre par le MOI pour lutter contre l’angoisse et permet au MOI de se libérer des entraves qui gênent son action volontaire et sa maturation. Cette restructuration dynamique de la personnalité de l’enfant amène la C’est une psychothérapie relativement courte, la personnalité de El-Tawassol n°24 Juin 2009
l’enfant étant moins bien structurée que celle de l’adulte et les racines
des problèmes en cause moins profondes.
5) La psychanalyse infantile
Son indication pour énurésie est exceptionnelle, et se fait dans le cas
où le symptôme est associé à une atteinte grave de la personnalité de
l’enfant, s’inscrivant dans un contexte névrotique ou prépsychotique.
6) La psychothérapie de groupe
Cette méthode s’adresse à des enfants à partir de 6 ans et nous
sommes tout a fait d’accord avec DILAIN(1974) pour dire que
pendant cette période la vie affective de l’enfant est dominée par la
scolarisation et par conséquent par l’intégration à la vie de groupe
avec tout ce que celle-ci implique :compétition scolaire, rivalité,
socialisation
Le groupe fait donc partie intégrante de la vie de I’ enfant et celui-ci
attache beaucoup d’importance à tout ce qui lui vient de ses “copains’.
C’est là que la thérapie de groupe est intéressante car :
- le groupe développe un sentiment de sécurité ; il fait sortir l’enfant
de son isolement. L’enfant comprend qu’il n’est pas le seul à souffrir
d’un tel handicap, qu’il prend souvent soin de cacher à ses camarades.
Cette forme de solidarité redonne souvent à l’enfant confiance en lui,
et lui permet de se sentir plus fort, pour affronter les différents
inconvénients
- le groupe permet de démystifier et dédramatiser le symptôme qui
n’apparaît plus comme une maladie mystérieuse et honteuse,
puisqu’on “peut” en parler avec les autres.
- le groupe peut également favoriser la guérison par un phénomène
d’imitation.
7) Le psychodrame
Cette méthode mise au point et utilisée par SOULE & collaborateurs
a pour but de bouleverser la passivité de I’ enfant et de susciter la
réorganisation dynamique de sa personne.
Cette
a) attitude psychodramatique Il est nécessaire d’établir avec l’enfant une relation directe, de parler objectivement avec lui de son appareil urinaire, de ses mictions, de son urine. Le déculpabiliser en abordant le sujet avec franchise lui évitant ainsi toute inquiétude et enfin refuser de se “situer dans une perspective de maladie médicale, de traitement imposé et d’intervention des El-Tawassol n°24 Juin 2009
parents”.
b) informations anatomophysiologiques
Le thérapeute fait en sorte que l’attitude psychodramatique décrite
plus haut, prenne l’aspect d’un véritable jeu où l’enfant devient
l’observateur des phénomènes dont il est à la fois le terrain et l’enjeu.
L’enfant est placé aux côtés du thérapeute, face à la feuille sur
laquelle ce dernier reproduit le dessin en le personnalisant. Il parlera
donc du rein de A., de la vessie de A. et de A., pour designer les
centres supérieurs.
Durant les explications, l’enfant est tenu par le bras. Ce contact
permet de percevoir les réactions tonico-émotionnelles et de déceler
les gènes éventuelles. Ce contact est renforcé quand le thérapeute,
situe directement sur l’enfant, l’emplacement de ses organes, et
lorsqu’il sert l’index de l’enfant pour symboliser le rôle du sphincter
urétral.
Face à ces explications, l’enfant est à la fois gêné, contraint, amusé, et
enfin détendu notamment au moment où le thérapeute fait prononcer à
A. la phrase : “Je m’en moque, moi je dors.”
c) dramatisation des instances topiques
Deux techniques sont utilisées. La première est destinée aux jeunes
enfants de moins de 10 ans, la deuxième, pour les plus grands.
- Avec les jeunes enfants
-Premier temps :
L’enfant joue le rôle de l’urine qui veut passer. Le médecin joue le
rôle du sphincter qui refuse le passage de l’urine. En raison de
l’inégalité des forces physiques des deux protagonistes, la lutte est
remportée par le médecin.
- Deuxième temps
Renversement des rôles. L’enfant joue le sphincter, le médecin l’urine,
qui veut passer. L’enfant s’attend à être vaincu tout comme la fois
précédente, mais le médecin n’utilise pas sa force et se fait tentateur
“laisse moi passer, personne n’en saura rien. Regarde A., tu peux
l’appeler, il dort, et il s’en moque, laisse moi donc passer”.
Puis le médecin va plus loin dans la tentation : “Laisse moi passer, tu
verras c’est doux, c’est chaud, c’est agréable, et de toutes les façons
maman te nettoiera demain. Personne ne t’en voudra puisque tu dors”.
L’enfant atteint par son point faible, laisse passer le médecin, puis se
reprend, mais trop tard ; fait le geste de celui qui a commis une erreur
par inattention et rougit.
El-Tawassol n°24 Juin 2009
Il est des lors facile de faire comprendre à l’enfant que cela doit se
passer ainsi pendant la nuit, en se laissant berner comme par une voix
connue.
-Troisième temps
L’enfant joue son propre rôle, en train de dormir sur le divan. Le
médecin jouant l’urine, réitère son discours tentateur ; mais au
moment où il dit “tu vois, A. dors, il s’en moque”, souvent l’enfant
réagit, se lève, prend part au jeu et met ainsi fin à cette scène en miroir
qui exprime trop la réalité.
-Avec les enfants plus grands
SOULE utilise soit le psychodrame individuel, soit le psychodrame
avec plusieurs enfants.
Le conducteur de jeu utilise tous les procédés du psychodrame : jeux
en miroir, renversement de rôle, jeux symétriques.
Les scènes proposées sont toujours en rapport avec l’énurésie : le
réveil de l’énurétique qui a mouillé son lit, la réaction de ses parents
face au pipi, son sommeil.
La réaction de chaque participant est pleine d’enseignement et permet
au thérapeute d’expliquer plus facilement à chacun la signification de
son symptôme, de son sommeil et de son attitude en général.
L’auteur a constaté que ces psychodrames permettent d’apprendre sur
l’enfant beaucoup plus de choses que ne pourrait le faire un entretien
aussi poussé soit-il.
d) le psychodrame analytique
Son utilisation est limitée aux seuls cas où l’énurésie de l’enfant n’est
qu’un symptôme parmi d’autres plus graves, relevant d’une structure
pathologique complexe.
CONCLUSION
Pour conclure, nous dirons que l’énurésie est un trouble mineur qui
s’inscrit dans le développement normal de l’enfant. Cependant dans
certains cas, son incidence sur le vécu de l’enfant et sur celui de sa
famille prend une dimension malencontreuse.
D’un autre côté et au vu des différents cas de notre étude et de leurs
diversités, nous adhérons pleinement à l’idée défendue par plusieurs
auteurs qui soutient qu’il n’y a pas une énurésie spécifique, mais des
énurésies aussi spécifiques que variées. Par conséquent, et à partir des
cas rencontrés nous pouvons dire qu’il y a autant d’enfants
énurétiques [avec une histoire personnelle, une famille propre, un
environnement et des conditions particuliers ] qu’il y a de types
El-Tawassol n°24 Juin 2009
d’énurésie et qu’il ne pouvait donc exister un traitement spécifique de
l’énurésie. C’est ce qui explique que nous n’avons pas opté pour une
approche thérapeutique unique.
De ce fait, et comme nous l’avons démontré précédemment, nos
approches thérapeutiques étaient diverses, utilisant des moyens à la
fois variés, singuliers et propre à chaque enfant.

El-Tawassol n°24 Juin 2009
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RBMOnline - Vol 7. No 2. 194–199 Reproductive BioMedicine Online; www.rbmonline.com/Article/894 on web 16 June 2003 Premature LH and progesterone rise inintrauterine insemination cycles: analysis ofrelated factorsJoão Sabino Cunha-Filho obtained his MD degree (1993) and the speciality degree inObstetrics and Gynecology (1997) at the Faculty of Medicine (Hospital de Clínicas de PortoAlegre

sc.judiciary.gov.ph

substituted by petitioner Philman Marine Agency, Inc. (Philman), Carlos Salinas and petitioner DOHLE (IOM) Limited (DOHLE). The Factual Antecedents On September 15, 2002, Armando entered into a nine-month contract of employment7 with DOHLE, through its local agent PTCI. He was assigned to work as a 2nd mate on board the vessel “INGA-S.” His basic monthly salary was US$966.00 on

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