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Herzlich Willkommen in unserer Praxis
Damit Ihre Behandlung nach Ihren Wünschen und an Ihren Gesundheitszustand angepasst erfolgen kann, bitten wir Sie um die Beantwortung folgender Fragen. Alle Angaben unterliegen selbstverständlich der ärztlichen Schweigepflicht. Patient/in ____________________________________ ____________________________________ _________________________ Versicherte/r:___________________________________ ____________________________________ _________________________ Anschrift: ____________________________________ ____________________________________ _________________________ Arbeitgeber/in: __________________________________________ ____________________________ _________________________ E-Mail: __________________________________________________________ Fax privat: __________________________________________________________ ____________________________________________________________________________
Krankenversicherung:
gesetzliche Krankenkasse (GKV)  gesetzliche Krankenkasse+ Zusatzversicherung  Name der Krankenversicherung:
________________________________________________________________________ Aufklärung über die Lokalanästhesie
Die zahnärztliche Lokalanästhesie (örtliche Betäubung) dient der lokalen Ausschaltung der Schmerzempfindung im Zahn-, Mund-, Kiefer- und Gesichtsbereich. Durch sie können die notwendigen Behandlungen (wie z. B. Füllungen, Wurzelbehandlungen, Extraktionen, Operationen) in der Regel schmerzfrei durchgeführt werden. Überwiegend wird diese Körperregion vom Nervus trigeminus (einem Hirnnerven) mit Gefühl versorgt. Um diesen zu betäuben, wird die Lokalanästhesielösung möglichst dicht an kleinere Nervenfasern (intraligamentäre Anästhesie) oder in die Nähe eines der drei Hauptäste des Nerven (Leitungsanästhesie) platziert. Obwohl die Lokalanästhesie ein sicheres Verfahren zur Schmerzausschaltung ist, sind Nebenwirkungen und Unverträglichkeiten der verwendeten Substanzen nicht unbedingt vermeidbar. Ferner kann es u. a. zu folgenden Komplikationen kommen:
Hämatom (Bluterguss):
Durch Verletzung kleiner Blutgefäße können Blutungen in das umgebende Gewebe eintreten. Bei Einblutungen in einen der Kaumuskeln infolge der Injektion kann es zu einer Behinderung der Mundöffnung und Schmerzen, in ganz seltenen Fällen auch Infektionen kommen. Sie sollten Ihren Zahnarzt darüber informieren, damit eine geeignete Behandlung erfolgen kann. In der Regel kommt es zu einer vollständigen Wiederherstellung der Funktion.

Nervschädigung:
Bei der Leitungsanästhesie kann in sehr seltenen Fällen eine Irritation von Nervenfasern eintreten. Hierdurch sind vorübergehende bzw.
dauerhafte Gefühlsstörungen möglich. Dies betrifft vor allem die Injektion im Unterkiefer, bei der die entsprechende Zungenhälfte oder
Unterkiefer- oder Lippenregion betroffen sein kann. Eine spezielle Therapie gibt es derzeit nicht. Die spontane Heilung muss abgewartet
werden. Sollte das Taubheitsgefühl nicht nach max. 12 Stunden vollständig abgeklungen sein, informieren Sie Ihren Zahnarzt.

Verkehrstüchtigkeit:
Infolge der örtlichen Betäubung und der zahnärztlichen Behandlung kann es zu einer Beeinträchtigung der Reaktions- und
Konzentrationsfähigkeit kommen. Diese ist primär nicht auf das Medikament, sondern vielmehr auf den Stress und die Angst im Rahmen der Behandlung sowie der lokalen Irritation zurückzuführen. Sie sollten daher während dieser Zeit nicht aktiv am Straßenverkehr teilnehmen.
Selbstverletzung:
Sollten außer dem behandelten Zahn auch die umgebenden Weichteile (z. B. Zunge, Wange, Lippen) betäubt sein, verzichten Sie bitte,
solange dieser Zustand anhält, auf die Nahrungsaufnahme. Neben Bissverletzungen sind auch Verbrennungen und Erfrierungen möglich.
Einverständniserklärung zur zahnärztlichen Lokalanästhesie
Die Aufklärung habe ich verstanden und meine Fragen wurden zu meiner Zufriedenheit beantwortet.

Hochheim, _________________________________
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Unterschrift v. Patient/Erziehungsberechtigte/r
Bitte wenden! 
Bitte wenden! 
Weswegen begeben Sie sich in Behandlung?
Haben Sie Angst vor der Behandlung? Nein / Ja Möchten Sie in regelmäßig an eine Kontrolluntersuchung (Recall) erinnert werden? Möchten Sie Informationen über außervertragliche Leistungen (Implantate, Inlays, Bleaching, professionelle Zahnreinigung, Narkose) Medizinische Befunderhebung
Besteht, bzw. bestand bei Ihnen eine der folgenden Erkrankungen?
Nein / Ja, welche?______________________________________________ Nein / Ja, welche?______________________________________________ Nein / Ja, welche?______________________________________________ ________________________________________________ ________________________________________________  erhöhter Blutdruck (Hypertonie)  verminderter Blutdruck (Hypotonie) Erkrankungen der blutbildenden Organe (hämatologische Erkrankungen) ______________________________________________ ______________________________________________ ______________________________________________ ______________________________________________ ______________________________________________ ______________________________________________ ______________________________________________ ______________________________________________ (z. B. Didronel-Kit, Ostac, Bonefos, Skelid, Aredia, Fosamax, Actonel, Bondronat, Zometa) ______________________________ Zigaretten pro Tag _________________________________________Monat ______________________________________________
Befinden Sie sich zur Zeit in ärztlicher
Behandlung?
______________________________________________ Name des Arztes: ______________________________________________ ______________________________________________ Hochheim, den ____________________
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Unterschrift, (bei Minderjährigen ein Erziehungsberechtigter)

Source: http://www.zahnarzt-unterhaching.de/formulare/Anamnesebogen-Kosper.pdf