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REVISION DES RECOMMANDATIONS « GINA » SUR L’ASTHME,
ET « GOLD » SUR LA BPCO
En novembre 2006 ont été publiées les recommandations révisées de « GINA »
(Global Initiative for Asthma) pour l’asthme, et de « GOLD » (Global Initiative for
Chronic Obstructive Pulmonary Disease) pour la BPCO. Le présent article discute
des principaux changements. En ce qui concerne l’asthme, l’attention est attirée
sur les stades de l’asthme, les étapes du traitement et les médicaments anti-
asthmatiques, en particulier sur l’usage correct des β2-mimétiques à longue
durée d’action. En ce qui concerne la BPCO, les changements sont limités,
et nous rappelons les recommandations sur l’usage des bronchodilatateurs
et des corticostéroïdes à inhaler.
Les recommandations de GINA (Global Initia- grave persistant »; le traitement d’entretien se tive for Asthma) de 2004 ont servi de référence faisait en fonction du stade. Un changement à l’article sur le traitement médicamenteux de important dans les recommandations GINA l’asthme chronique paru dans les Folia de no- 2006 est le fait que la prise en charge se base vembre 2005. Les recommandations révisées de à présent sur le niveau de contrôle de l’asthme: GINA sont parues en novembre 2006; el es peu- en fonction d’un certain nombre de paramètres vent être consultées sur www.ginasthma.com (symptômes diurnes et nocturnes, limitation Les recommandations de GOLD (Global Initia- des activités journalières, fonction pulmonaire tive for Chronic Obstructive Pulmonary Disease) de et utilisation de bronchodilatateurs), l’état du 2003 ont servi de référence à l’article sur le trai- patient est classifié comme « contrôlé », « par- tement médicamenteux de la bronchopneumo- tiel ement contrôlé » ou « non contrôlé » pathie chronique obstructive (BPCO) paru dans (voir Tableau ). Une tel e classification re-les Folia d’avril 2005 (avec courrier du lecteur flète le fait que non seulement la gravité de dans les Folia d’août 2005). Les recommanda- l’affection, mais aussi la façon dont le pa- tions révisées de GOLD sont également parues tient réagit au traitement, sont des marqueurs en novembre 2006; el es peuvent être consultées importants de la gravité de l’asthme.
sur www.goldcopd.com Recommandations GINA 2006
En fonction du niveau de contrôle de l’asth- Les recommandations GINA 2006 diffèrent de me, une étape de traitement est déterminée cel es de 2004 sur certains points. Le présent pour chaque patient. En cas de changement article discute des principaux changements.
dans le niveau de contrôle de l’asthme, le traitement est majoré ou diminué par éta- pes: lorsque l’asthme n’est pas suffisamment Dans les recommandations 2004, la prise en contrôlé, il convient de passer à l’étape sui- charge de l’asthme était basée sur la gravité de vante; lorsque l’asthme est bien contrôlé, on l’asthme, faisant une distinction entre 4 stades : peut essayer de diminuer le traitement et de « asthme intermittent », « asthme léger persis- rechercher la plus faible dose du médica- tant », « asthme modéré persistant » et « asthme ment qui soit efficace. Lors de l’instaura- Folia Pharmacotherapeutica 34, janvier 2007 • http://www.cbip.be
tion ou d’une modification du traitement d’études randomisées contrôlées par placebo, d’entretien, une amélioration peut apparaî- d’une durée d’au moins 3 mois, sur l’emploi de tre déjà après quelques jours, mais un effet ß2-mimétiques à longue durée d’action dans optimal n’est généralement obtenu qu’après l’asthme; cette méta-analyse se base cependant 3 à 4 mois. Il est dès lors recommandé, en surtout sur l’étude SMART (26.353 des 33.826 concertation avec le patient, d’attendre en- patients sont ceux de l’étude SMART). Cette viron 3 mois avant de modifier à nouveau méta-analyse, qui ne figure pas dans GINA le traitement d’entretien.
2006, renforce les doutes quant à l’innocuité des Les recommandations révisées insistent ß2-mimétiques à longue durée d’action dans sur le fait qu’une bronchoconstriction liée l’asthme. Malgré les critiques possibles concer-à l’effort et une augmentation de l’usage nant l’étude SMART [voir Folia de juin 2006], de bronchodilatateurs sont des marqueurs il est important, dans l’attente de données com-importants d’un contrôle insuffisant de plémentaires éventuel es, d’utiliser correctement l’asthme. les ß2-mimétiques à longue durée d’action.
Les étapes de traitement chez les adultes et les • Les ß2-mimétiques à longue durée d’ac- enfants de plus de 5 ans sont mentionnées dans le Tableau 2. Chez les enfants de moins de 5 ans, de contrôle insuffisant de l’asthme malgré les corticostéroïdes à inhaler constituent le trai- un traitement par des corticostéroïdes à in- tement le mieux évalué, et des corticostéroïdes à inhaler à faibles doses représentent dès lors le • Un traitement par un ß2-mimétique à lon- premier choix lorsqu’un traitement d’entretien gue durée d’action doit toujours être asso- cié à un traitement par un corticostéroïde à inhaler. Le corticostéroïde à inhaler ne peut pas être interrompu, même en cas d’amé- Pour une discussion détail ée des médicaments, nous renvoyons aux Folia de novembre 2005. • D’après les recommandations GINA 2006, Cet article discute seulement des changements.
les ß2-mimétiques à longue durée d’action restent chez les adultes le premier choix - ß2-mimétiques à longue durée d’action. Dans les Folia de juin 2006, nous avions discuté du risque fants, ces médicaments ne sont pas considé- possible de bronchospasme sévère et d’augmen- rés comme traitement adjuvant de premier tation de la mortalité consécutive à celui-ci lors choix étant donné que leur efficacité est de l’emploi de ß2-mimétiques à longue durée moins bien étayée et en raison des doutes d’action (formotérol, salmétérol). Ces avertisse- quant à leur innocuité; chez les enfants de ments étaient basés sur l’étude SMART avec le moins de 5 ans, ils n’ont pas été suffisam- salmétérol (une étude randomisée, contrôlée par placebo interrompue prématurément en raison • Avec le salmétérol, l’effet apparaît lente- des constats mentionnés ci-dessus), et sont éga- ment, et il ne peut pas être utilisé pour le lement repris dans les recommandations GINA traitement de symptômes aigus. Le formo- 2006. En juin 2006, est parue en outre dans térol agit toutefois plus rapidement et peut Annals of Internal Medicine [2006;44:904-2, dès lors aussi être utilisé comme traitement avec un éditorial 936-7] une méta-analyse d’appoint lorsque les symptômes l’exigent. Folia Pharmacotherapeutica 34, janvier 2007 • http://www.cbip.be
Il est dès lors possible pour les patients qui plus ce traitement pour l’adulte, et soulignent prennent l’association fixe de formotérol le rôle très limité du cromoglicate sodique dans et de budésonide comme traitement d’en- le traitement de longue durée de l’asthme chez tretien, d’utiliser cette association en cas de l’enfant.
symptômes aigus.
Les recommandations de GOLD
- Corticostéroïdes à inhaler. Les doses équivalentes Par rapport à ce que nous avons écrit dans les des différents corticostéroïdes à inhaler, tant chez Folia d’avril 2005, les recommandations de l’adulte que chez l’enfant, ont été modifées dans GOLD 2006 n’apportent pas de changements les recommandations GINA 2006. Le Tableau 3 importants.
reprend les doses équivalentes journalières chez Dans les recommandations de GOLD 2006, il l’enfant et l’adulte. On ne dispose pas toujours est rappelé qu’il n’est pas prouvé qu’un traite-de preuves quant à un effet dépendant de la dose, ment médicamenteux de la BPCO prévienne à et la réponse peut varier de façon importante long terme la diminution du volume expiratoire d’un individu à l’autre. Il est dès lors important maximal pendant la première seconde (VEMS). de toujours chercher la plus faible dose qui soit L’arrêt du tabagisme est la seule mesure ayant ap-efficace, étant donné que des doses plus élevées porté la preuve d’une amélioration du pronostic augmentent le risque d’effets indésirables.
de ces patients. Deux grandes études sur les ef-fets à long terme du traitement médicamenteux - Omalizumab. L’omalizumab est un anticorps de la BPCO sont actuel ement en cours: l’étude monoclonal humanisé recombinant anti-IgE TORCH (effet de l’association de salmétérol et de pour injection sous-cutanée. Il est utilisé chez fluticasone en inhalation sur la mortalité à 3 ans) les patients souffrant d’asthme grave avec une et l’étude UPLIFT (effet du tiotropium en in-hypersensibilité médiée par des IgE démontrée, halation sur la diminution du VEMS à 4 ans).
insuffisamment contrôlés par des corticostéroï-des à inhaler [voir Folia de juin 2006]. D’après Quelques remarques à propos du traitement un article récent paru dans Drug and Therapeutics médicamenteux de la BPCO.
Bul etin [2006;44:86-8], beaucoup de questions • En ce qui concerne les bronchodilatateurs sur ce médicament restent sans réponse, entre (ß2-mimétiques, anticholinergiques), il a autres en ce qui concerne son innocuité à long déjà été mentionné dans les recomman- terme, son efficacité en terme de prévention des exacerbations, d’hospitalisation et du besoin en tion régulière d’un bronchodilatateur est corticostéroïdes oraux, ainsi que les critères jus- recommandée chez les patients atteints de tifiant l’arrêt de l’omalizumab en l’absence d’un BPCO modérément sévère à très sévère (stade II à IV). Dans GOLD 2006, il est clairement mentionné que lorsque ces - Cromoglicate sodique. Dans les recommanda- patients présentent une dyspnée lors de tions de 2004, le cromoglicate sodique était leurs activités journalières malgré l’usage proposé en monothérapie comme traitement occasionnel (« as needed ») d’un bron- d’entretien de second choix dans l’asthme léger chodilatateur à courte durée d’action, un persistant, tant chez l’enfant que chez l’adulte. bronchodilatateur à longue durée d’action Les recommandations révisées ne mentionnent (anticholinergique: tiotropium; ß2-mimé- Folia Pharmacotherapeutica 34, janvier 2007 • http://www.cbip.be
tique: salmétérol, formotérol) est le traite- antérieurement, et par certains encore ac- tuel ement, chez des jeunes enfants asth- ne permet de préférer un bronchodilatateur matiques. Il n’existe pratiquement pas de à longue durée d’action à un autre. L’inno- données quant à l’efficacité de ce médi- cuité à long terme des bronchodilatateurs à cament, et en outre, des effets indésirables longue durée d’action dans la BPCO n’est psychiques importants tels hal ucinations, pas bien connue. Contrairement à ce qui agitation, angoisse et troubles de la coordi- est établi pour l’asthme, l’utilisation d’un nation ont été décrits. La deptropine n’est bronchodilatateur à longue durée d’action pas mentionnée dans les recommandations (anticholinergique ou ß2-mimétique) dans tel es GINA 2006, et n’a pas de place dans la BPCO ne doit pas être systématiquement la prise en charge de l’asthme chez l’enfant.
associée à un corticostéroïde à inhaler. Une • Le thiazinamium (disponible antérieurement méta-analyse récente suggère que dans la sous le nom de spécialité Multergan® sous forme d’ampoules pour administration in- meil eurs résultats que les ß2-mimétiques tramusculaire), un dérivé de la phénothiazi- en terme de prévention des exacerbations ne avec des propriétés antihistaminiques et et de la mortalité liée à la BPCO [J Gen In- anticholinergiques, a été utilisé par certains tern Med 2006;2:0-9, avec un éditorial dans les crises d’asthme et de BPCO. Le thiazinanium, comme les antihistaminiques En ce qui concerne les corticostéroïdes à en général, n’a pas de place dans la prise en charge de ces affections, étant donné le rappel ent que leur place n’est pas clai- manque de données quant à son efficacité. rement établie, et que leur effet est plus Les antihistaminiques ne sont pas mention- limité que dans l’asthme. Un corticosté- nés dans les recommandations GINA 2006, roïde à inhaler a toutefois une place chez ni dans les recommandations GOLD 2006.
les patients atteints de BPCO sévère à très
sévère (VEMS < 50 %) et présentant des - Les épisodes de wheezing se rencon-
exacerbations fréquentes. D’après GOLD trent fréquemment chez les jeunes enfants,
(recommandations antérieures et révisées), et évoluent chez certains d’entre eux vers
on parle d’« exacerbations fréquentes » en un wheezing persistant et de l’asthme. La
présence de p.ex. 3 exacerbations dans les question de savoir si la prise de cortico-
trois dernières années. Dans les recomman-
stéroïdes à inhaler se justifie chez les enfants pré- dations de NICE, « fréquent » est décrit sentant des épisodes de wheezing reste contro-comme « 2 exacerbations ou plus par an » versée. Deux études randomisées contrôlées par [voir Folia d’août 2005]. placebo apportent des informations complé-mentaires à ce sujet.
La première étude concernait des enfants - Nous avons reçu récemment plusieurs ques- âgés d’un mois dont la mère était asthma- tions concernant l’emploi de la deptropine et du tique. Après un premier épisode de whee- thiazinamium dans des affections respiratoires.
zing, un traitement par le corticostéroïde La deptropine, un anticholinergique avec des à inhaler budésonide ou un placebo a été propriétés antihistaminiques, était utilisée administré pendant 2 semaines; ce traite- Folia Pharmacotherapeutica 34, janvier 2007 • http://www.cbip.be
ment fut ensuite répété à chaque épisode l’évolution vers le développement d’asthme ou
de wheezing, et ce pendant une période la progression d’un éventuel asthme ultérieur
de 3 ans. Les résultats ont montré un effet n’a pas de sens; il convient, en outre, de tenir
favorable du budésonide sur les symptômes compte des effets indésirables.
pendant les épisodes, mais le traitement n’a
pas influencé l’évolution vers un wheezing Noms de spécialités (à inhaler; situation au
persistant [New Engl J Med 2006;354:998-
Anticholinergiques: à courte durée d’action: ipratropium L’autre étude portait sur des enfants âgés (Atrovent®); à longue durée d’action : tiotropium (Spi-de 2 à 3 ans présentant un risque élevé riva®)d’asthme (sur base de critères tels la présen- ß2-mimétiques: à courte durée d’action: fénotérol (Bero- ce de wheezing ou d’une al ergie). Ils ont tec®), salbutamol (Airomir®, Docsalbuta®, Novolizer reçu de manière continue pendant 2 ans le Salbutamol®, Ventolin®), terbutaline (Bricanyl®); à corticostéroïde à inhaler fluticasone ou un longue durée d’action: formotérol (Foradil®, Oxis®), placebo. Le fluticasone entraînait bien un salmétérol (Serevent®)effet favorable sur les symptômes de whee- Associations d’un anticholinergique (à courte durée d’action) zing pendant le traitement, mais au cours + un ß2-mimétique (à courte durée d’action): ipratropium de l’année suivant l’arrêt du traitement, il + salbutamol (Combivent®), ipratropium + fénotérol n’y avait aucune différence par rapport au (Duovent®)placebo en ce qui concerne le nombre de Corticostéroïdes: béclométhasone (Beclophar®, Qvar®), jours sans épisode, le nombre d’exacerba- budésonide (Budesonide Easyhaler Sandoz®, Mifloni- tions ou la fonction pulmonaire [New Engl de®, Novolizer Budesonide®, Pulmicort®), fluticasone J Med 2006;354:985-97, avec un éditorial (Flixotide®)2058-60].
Associations d’un corticostéroïde + un ß2-mimétique (à longue Certains enfants présentant des épisodes de durée d’action): budésonide + formotérol (Symbicort®), wheezing peuvent donc probablement tirer un fluticasone + salmétérol (Seretide®)bénéfice symptomatique d’un traitement par Antagonistes des récepteurs des leucotriènes: montélukast des corticostéroïdes à inhaler, mais l’instauration (Singulair®), zafirlukast (Accolate®, Resma®)d’un tel traitement dans l’espoir d’influencer Omalizumab : Xolair® Tableau 1. Critères de contrôle de l'asthme selon GINA 2006
Contrôlé (toutes les
Partiellement contrôlé ( ou 2 caracté-
ristiques présentes sur une semaine) ou non
contrôlé (≥ 3 caractéristiques présentes sur
Besoin en bronchodilatateurs Max. 2 x par semaine < 80% de la valeur prédictive ou de la Partiellement contrôlé: une ou plusieurs par Folia Pharmacotherapeutica 34, janvier 2007 • http://www.cbip.be
Tableau 2. Etapes du traitement en fonction du contrôle de l’asthme chez les
adolescents et les enfants de plus de 5 ans selon GINA 2006 *
Premier choix : corti- Corticostéroïdes à Médicaments de corticostéroïde à costéroïde à inhaler à inhaler à posolo- faibles doses plus ß2- gie moyennement plus
plus ß2-mimé-
- soit corticosté-
- soit corticosté-
faibles doses plus
- soit corticosté-
faibles doses plus
* Des changements dans le niveau de contrôle de l’asthme nécessitent de passer à une étape de traitement supérieure ou inférieure. En présence de symptômes, on utilise un ß2-mimétique à inhaler à courte durée d’action (deuxième choix : anticholinergique à inhaler ou ß2-mimétique à courte durée d’action par voie orale).
Tableau 3. Doses équivalentes des corticostéroïdes à inhaler selon GINA 2006
moyennement élevée lière élevée (µg) Folia Pharmacotherapeutica 34, janvier 2007 • http://www.cbip.be

Source: http://confrennes.free.fr/dotclear/public/asthme_et_bpco.pdf