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Andrade J C S Ávila Neto V Braile D M Brofman P R S Costa A R B Costa R Galvão Filho S S Gauch P R A Lucchese F A Martinelli Filho M Medeiros P T J Mateos J C P Pimenta J Takeda R T. Consenso Deca/SBCCV - 1999. Diretrizes para oImplante de Marcapasso Cardíaco Permanente. Reblampa 1999; 12(1): 1-9.
Consenso
Deca/SBCCV 1999
Diretrizes para o Implante de
Cardioversor Desfibrilador Implantável
José Carlos S ANDRADE Vicente ÁVILA NETO Domingo M. BRAILE Paulo R S BROFMAN Alvaro R B COSTA Roberto COSTA Silas S. GALVÃO FILHO Paulo R A GAUCH Fernando A LUCCHESE Martino MARTINELLI FILHO, Paulo T J MEDEIROS José C P MATEOS A morte súbita (MS), responsável por cerca de da ou ao uso irregular por parte do paciente e ultima- 20% da mortalidade natural, continua sendo um dos mente tem sido contestado o seu valor nos pacientes maiores problemas da cardiologia. O arsenal terapêutico com comprometimento importante da função ventricular.
utilizado no seu combate inclui os medicamentos an-tiarrítmicos, a ressecção cirúrgica, a ablação endocárdica Os CDI têm se mostrado a alternativa terapêutica por cateter e o implante de dispositivos elétricos: os mais eficiente para interrromper taquicardias ventricu- cardioversores-desfibriladores implantáveis (CDI).
lares (TV) sustentadas e fibrilações ventriculares (FV),sendo responsáveis por uma redução expressiva na Sua utilização experimentou um enorme incremen- incidência de MS, evidenciada nos estudos CASH, to nos últimos anos e vários megaestudos têm sido MADIT (Multicenter Automatic Desfibrillator Implantation realizados para delinear a melhor opção terapêutica.
Trial) e AVID (Antiarrythmicos Versus ImplantableDesfibrillator). Este último, projetado para 1200 paci- Os resultados desses estudos tornam mandatória entes também foi interrompido em virtude das taxas a revisão do “Consenso para Implante de Cardioversor- de mortalidade muito discrepantes entre seus diferen- Desfibrilador Implantável - Deca 1995”.
tes subgrupos, o que levou o comitê dirigente a con- Apesar da sua maior difusão e da aparente simpli- siderar anti-ética a continuidade do grupo de pacien- cidade de seu uso, as drogas antiarrítmicas, muitas tes que recebia tratamento apenas com fármacos.
vezes têm tido até mesmo o seu valor antiarrítmico No MADIT, os pacientes com infarto agudo do contestado, em decorrëncia de seus efeitos pró- miocárdio (IAM) prévio e disfunção ventricular (fração arritmicos. No estudo CASH (Cardiac Arrest Study- de ejeção menor ou igual a 35%), que apresentavam Hamburg), iniciado em 1987 e concluído em 1993, TV sustentadas ou FV induzidas no estudo eletrofisio- que comparou o uso do desfibrilador implantável com lógico (EEF), foram divididos em dois grupos: um que vários fármacos, o estudo no subgrupo que utilizava recebeu o implante de CDI e outro, terapia antiarrítmica propafenona foi interrompido, dada a mortalidade ex- convencional. A discrepância da mortalidade após cessiva. Por outro lado, alguns fármacos, apesar daefetividade no controle de taquiarritmias, apresentam seguimento médio de 27 meses (15% e 38% respecti- efeitos colaterais significativos, que motivaram a sua vamente) fez com que o Food and Drug Administration(FDA) dos Estados Unidos da América autorizasse a suspensão em 27%, 40% e 42% dos pacientes, res- indicação de CDI para tais pacientes.
pectivamente, dos grupos dos estudo CHF - STAD(Veterans Affairs Survival Trial of Antiarrhythmic Therapy Recentemente, em abril de 1998, o American in Congestive Heart Failure), EMIAT (European College of Cardiology (ACC) e a American Heart Amiodarone Myocardial Infarction - Trial) e CAMIAT Association (AHA) revisaram as indicações para o (Canadian Amiodarone Myocardial Infarction Trial).
implante dos CDI num “Executive Summary - ACC/AHA Practice Guidelines”.
Além do efeito pró-arrítmico, o insucesso da te- rapêutica medicamentosa pode ocorrer devido à Os vários estudos realizados evidenciaram a alta escolha incorreta do fármaco, à dosagem inadequa- efetividade do CDI na interrupção de taquiarritmias Andrade J C S Ávila Neto V Braile D M Brofman P R S Costa A R B Costa R Galvão Filho S S Gauch P R A Lucchese F A Martinelli Filho M Medeiros P T J Mateos J C P Pimenta J Takeda R T. Consenso Deca/SBCCV - 1999. Diretrizes para oImplante de Marcapasso Cardíaco Permanente. Reblampa 1999; 12(1): 1-9.
ventriculares letais e a expressiva redução de morta- Classe III
lidade com o seu uso, mudando a imagem terapêuticado mesmo, que hoje chega a ser considerado a op- 1 - Síncope de origem indeterminada em pa- ção inicial de tratamento em muitos casos. Para isso cientes sem taquiarritmias espontâneas ou induzidas.
muito contribuiu a evolução tecnológica dos CDI, com redução do seu tamanho e estimulação bicameral,possibilitando o seu implante em uma loja peitoral, 3 - FV ou TV resultante de arritmias passíveis uma técnica menos cruenta, mais estética e mais eco- de ablação cirúrgica ou por cateter Wolf-Parkinson- White (WPW), TV da via de saída do ventrículo nômica. Ademais, a leitura eletrocardiográfica em átrio direito (VD), TV idiopática do VE, TV fascicular ou e em ventrículo propicia, pela discriminação das arritmias atriais e ventriculares, um diagnóstico maispreciso e um tratamento mais adequado.
4 - FV/TV consequentes a distúrbio transitório Por todos esses motivos, e a despeito de sua atualidade, prevë-se que as indicações abaixo des- 5 - Doença psiquiátrica passível de agrava- critas seguramente continuarão a evoluir Cairns J A. Connoly S J. Roberts R. et al. Canadian Amiodarone Myocardial Infarction Arrhythmia Trial 1 - Sobreviventes de parada cardíaca por FV/TV Investigators. Am J Cardiol 1993; 72: 87-94.
conseqüente a causas irreversíveis e não transitórias.
Camm A L. Julian D. Janse G. et al. The European Myocardial Infarct Amiodarone Trial (EMIAT). EMIAT 2 - TV sustentada espontânea, mal tolerada, Investigators. Am J Cardiol 1993; 72: 95-8.
sem alternativa terapêutica eficaz.
Consenso para o implante de marcapasso cardíaco permanente e desfibrilador-cardioversor-implantável 3 - Síncope de origem indeterminada, com - 1995 (Deca/SBCCV). Reblampa 1995; 8(1): 4-11.
indução no estudo eletrofisiológico (EEF) de FV ou Doval H C. Nul D R. Grancelli H O. et al. Grupo de TV sustentada com comprometimento hemodinâmico Estudios de la Sobrevida en la Insuficiencia Cardiaca significativo, quando a terapia farmacológica é en Argentina (GESICA). Randomised trial of low- dose amiodarona in severe congestive heard failure.
ineficaz, mal tolerada ou inconveniente.
4 - TV não sustentada, em portador de infarto Dreifus L S. Fisch C. Griffin J C. Gillette P C. et al.
do miocárdio (IM) prévio e com importante disfunção Guidelines for implantation of cardiac pacemaker and antiarrhythmia devices. Circulation 1991; 84(1): 455- de VE, com indução ao EEF de FV ou TV susten- tadas e não suprimidas por drogas antiarrítmicas Fenelon G. Stambler B S. Paola A A V. Em que os grandes “trials” modificaram o tratamento das arritmias ventriculares? Rev Soc Cardiol Estado de Classe II
Gregoratos G. Chertlin M D. Corril A. et al. ACC/AHA Guidelines for implantation of cardiac pacemakers 1 - FV/TV espontânea, sustentada, em candi- and antiarrhythmia devices. Executive summary. A report of the ACC/AHA Task Force on Practice Guidelines. Circulation 1998; 97: 1325-35.
2- Condições familiares ou hereditárias de alto Mirowski M. Reid P R. Mower M M. et al. Termination risco para taquiarritmias ventriculares letais, tais of malignant ventricular tachyarrthmias with an implanted automatic defibrillator in human beings. N Moss A. Hall J. Cannom D. et al. MADIT Investigators prévio com importante disfunção de VE, FV ou TV improved survival with an implanted defibrillator in patients with coronary artery disease at high risk of ventricular arrhythmias. N Engl J Med 1996; 4 - Síncope recorrente de etiologia indeterminada, na presença de importante disfunção ventricular, e Siebels J. Kuck K H. Implantable cardioverter defibrillator compared with antiarrhythmic drug treatment in hemodinâmico significativo, induzidas durante EEF, cardiac arrest survivors (The Cardiac Arrest Study excluídas outras causas de síncope.
Hamburg). Am Heart J 1994; 127: 1139-44.
The Antiarrhythmics Versus Implantable Defibrillators 5 - FV/TV espontânea ou induzida por EEF em (AVID) Investigators. A comparison of antiarrhyth- pacientes submetidos a cardiomioplastia, ventriculec- mic drug therapy with implantable defibrillators in tomia esquerda parcial ou outras técnicas alternativas.
patients resuscitated from near-fatal ventricular arrhy- thmias. N Engl J Med 1997; 337(22): 1575-83.

Source: http://www.deca.org.br/Medica/arquivos/Diretriz_Implante12(1)1.pdf