Rhinopneumonie maart 2012(3)

INLEIDING
Deze tekst dient als advies en infobron voor de beroepsgroep en wordt behalve door de
faculteit Diergeneeskunde ook onderschreven door de Groep Geneeskunde Paard van de KNMvD
en de Gezondheidsdienst voor Dieren.
Dr. Cathérine Delesalle, DVM, PhD, Dipl. ECEIM Dr. Robin van den Boom, DVM, PhD, Dipl. ECEIM, departement Gezondheidszorg Paard, faculteit Diergeneeskunde, Universiteit Utrecht, Nederland Dr. Lutz Goehring, Dip. ACVIM, Colorado State University, Verenigde Staten Drs. Lidwien Verdegaal, Dip. ECEIM, University of Adelaide, Australië Prof. Dr. Hans Nauwynck, Universiteit Gent, België Dr. Annick Gryspeerdt, Universiteit Gent, België Dr. Karen van der Meulen, Universiteit Gent, België Drs. Bram Van Schaik, Gezondheidsdienst voor Dieren, Nederland Dr. Kees van Maanen, Gezondheidsdienst voor Dieren, Nederland Drs. Boukje Samplonius, Pfizer Animal Health, Nederland Rhinopneumonie
Het Equine Herpesvirus (EHV) komt wereldwijd voor. Veelal resulteert infectie met dit virus in milde griepachtige ziekteverschijnselen bij jonge paarden (Rhinopneumonie) of verloopt het zonder ziekteverschijnselen bij oudere dieren. Een infectie kan zich snel verspreiden onder andere paarden. Rhinopneumonie komt nagenoeg elk jaar voor in Nederland. In bepaalde gevallen kan de ziekte een meer ernstig verloop hebben met schade aan het ademhalingsstelsel, verlammingen aan de achterhand en/of abortus bij drachtige merries tot gevolg. Waarom sommige infecties een meer ernstig verloop hebben is nog niet volledig opgehelderd. PATHOGENESE, KLINISCHE VERSCHIJNSELEN EN TRANSMISSIE
Rhinopneumonie is een herpesvirus dat in twee varianten voorkomt. Equine herpesvirus type 1
(EHV-1) en equine herpesvirus type 4 (EHV-4) kunnen beide de luchtwegen van het paard infecteren.
Beide virussen vermenigvuldigen zich in het weefsel van de bovenste luchtwegen. Terwijl EHV-4 in de
neus blijft, wordt EHV-1 infectie gevolgd door een cel-gebonden viremie, via die weg bereikt het
virus talrijke organen. Indien daarop een virus vermenigvuldiging plaatsvindt in de uterus van de
dragende merrie kan dit aanleiding geven tot abortus of geboorte van een dood of zwak veulen. Indien
de vermenigvuldiging plaatsgrijpt in de endotheelcellen van het centraal zenuwstelsel, kan dit aanleiding
geven tot neurologische problemen in lichte of ernstige mate. Een terugblik op de geschiedenis in Nederland
en België leert ons dat de abortus vorm verre van zeldzaam is. De neurologische vorm komt gelukkig heel
wat minder frequent voor. In België werd in 2003 een uitbraak geregistreerd, waarbij
1 bedrijf betrokken was. In 2009 echter, was er een bijzonder actieve besmetting waar de neurologische vorm op 13 verschillende bedrijven kon worden geïdentificeerd. In 2010 werden opnieuw twee beperkte uitbraken gesignaleerd die hun oorsprong vonden in een dekstation in Nederland. Ook in de Verenigde Staten werden gedurende de laatste 10 jaar meerdere EHV uitbraken met neurologische verschijnselen gerapporteerd. Wat betreft de huidige uitbraak in Nederland mag gesteld worden dat Rhinopneumonie jaarlijks opduikt. Het betreft dan ook een endemische virale infectie. Er zijn dit jaar niet exuberant meer of minder gevallen van Rhinopneumonie bekend. De neurologische vorm wordt echter normaliter niet zo vaak opgemerkt, waardoor een zekere waakzaamheid geboden is. EHV-1 en EHV-4 virus vermenigvuldiging in de luchtwegen kan onopgemerkt verlopen (subklinische infectie) maar kan in sommige gevallen ook gepaard gaan met zeer uitgesproken ziekteverschijnselen zoals koorts, lethargie, anorexie, neusvloeiing, oedeem van de ledematen en hoesten. Infectie van de luchtwegen met EHV-1 en EHV-4 vindt in eerste instantie vaak plaats bij veulens op reeds zeer jonge leeftijd. Met name gedurende de eerste levensweken tot maanden, vaak in de periode voor enig vac-cinatie plan kan worden opgestart. Verder kunnen herinfecties optreden met beperkte virusvermeerdering en geen kliniek. Dit verklaart meteen waarom het zo moeilijk is deze virale infectie uit de paarden populatie te bannen en waarom de drager status (carrier status) zo moeilijk te vermijden is. Anderzijds is het ook belangrijk te beseffen dat lang niet elk paard dat de infectie doormaakt, uiteindelijk eindigt met een carrier of drager status. Beide gegevens hebben belangrijke epidemiologische implicaties voor de controle van EHV infecties in de paarden populatie. Als clinicus worden we vaak met EHV-infecties geconfronteerd bij jonge paarden en jaarlingen, die pas in training zijn gebracht of die aan andere stressoren worden blootgesteld zoals het hergroeperen van jonge paarden. EHV-1 infectie kan ook abortus veroorzaken bij merries of resulteren in de geboorte van dode en zwakke veulens. Tot slot kan ook een sporadisch paralytische neurologische vorm beter gekend als paarden herpesvirus myeloencephalopathie-EHM zich manifesteren. Deze laatste ontwikkelt zich door een virus geïnduceerde vasculitis van het ruggenmerg en de hersenen. Zowel EHV-1 als EHV-4 verspreiden zich via virushoudend neussecreet dat vrijkomt wanneer een besmet paard hoest, door direct en indirect (voederbak, drinkbak, praam, etc) contact met de neusvloei van besmette paarden, en in geval van EHV-1 abortus, door contact met geaborteerde foetussen, foetale vloeistoffen, placenta’s en vaginaal uitvloeisel. Een wel gekende specifieke eigenschap van herpesvirussen is dat zij na actieve infectie latent aanwezig kunnen blijven in het lichaam. Hier ontstaat dan de zogenaamde carrierstatus. Deze paarden tonen geen klinische symptomen, maar de infectie kan ten allen tijde gereactiveerd worden, bijvoorbeeld wanneer deze paarden worden blootgesteld aan stressfactoren of in geval van immunosuppressie. Deze eigenschap die typisch is voor herpes virussen maakt het zeer moeilijk om deze virale infectie effectief te bestrijden en verklaart ook waarom acute uitbraken kunnen optreden in volledig gesloten paarden populaties. Omdat beide virusinfecties behoorlijk endemisch voorkomen in de paardenpopulatie hebben de meeste volwassen paarden een zekere graad van immuniteit ontwikkeld ten gevolge van herhaalde natuur- lijke blootstelling. Dit heeft als gevolg dat de meeste volwassen paarden geen uitgesproken respiratoire klachten ontwikkelen als zij gedurende hun leven opnieuw in contact komen met EHV-1 of EHV-4 virus. Het is echter wel belangrijk te beseffen dat ondanks het feit dat deze paarden op dat moment niet klinisch ziek zijn, en het waarschijnlijk ook niet zullen worden, zij toch een belangrijke bron van infectie zijn voor hun omgeving. Anderzijds weten we nu ook dat paarden nooit sluitend kunnen beschermd worden tegen de abortus of neurologische vorm van EHV, zelfs na herhaalde blootstellingen. In de praktijk blijken het vooral oudere paarden en dan vooral merries te zijn die de meer ernstige neurologische vormen van EHV-1 infectie ontwikkelen. Na een natuurlijke infectie is een paard gedurende 6 maanden volledig immuun tegen het ontwikkelen van ziekte. Bovendien zijn deze paarden gedurende twee maanden beschermd tegen virusvermeerdering in de neus. Hierna kan virus in beperkte mate terug vermeerderen in de neus, maar zijn deze paarden nog vier maanden beschermd tegen het optreden van een nieuwe viremie. VERSCHILLENDE EHV-1 VIRUS VORMEN
Recent werd ontdekt dat het optreden van zenuwstoornissen zou kunnen gelinkt zijn aan een punt- mutatie in het DNA-polymerase. Het gaat hier om een 1 -punts mutatie in het DNA polymerase gen, welke klaarblijkelijk frequenter geassocieerd is met de expressie van de neurologische vorm. Deze mutatie omvat concreet de aanwezigheid van hetzij aspargininezuur (D) in plaats van het normale asparagine (N) ter hoogte van positie 752 van het DNA polymerase gen. Men refereert hier naar de D752 of de N752 EHV-1 vorm. Tegenwoordig beschikken sommige laboratoria over de capaciteit om deze verschillende virus vormen te identificeren. Echter, tot op de dag van vandaag verandert dit niets aan het management advies voor de betrokken paarden. Stel, een verdacht paard blijkt positief voor EHV-1 op neusswab PCR. Daarop volgende DNA polymerase karakterisering levert de N752 vorm. Nog steeds zal het advies gelden dat dit paard in isolatie (quarantaine) moet geplaatst worden en dit gedurende minstens 28 dagen. Reden hiervoor is dat de onderverdeling in D- en N-vorm niet sluitend is, waardoor er ook gevallen zijn waarbij geen zenuwstoornissen optraden na infectie met de D-vorm en er eveneens gevallen gekend zijn van zenuwstoornissen na infectie met de N-vorm. Paarden kunnen zelfs beide vormen tegelijk bij zich dragen. Echter is het wel zo dat het merendeel van gerapporteerde neurologische cases vallen in het D-kamp. Wetenschappers schatten in dat 80-90% van de neurologische vorm wordt veroorzaakt door D752 vormen, en 10-20% door N752 vormen. Men mag dus stellen dat als de D vorm geïdentificeerd wordt, dit weliswaar noopt tot grotere waakzaamheid voor de neurolo-gische vorm, maar het verre van een garantie is dat het paard dan ook effectief zenuw stoornissen zal ontwikkelen. Technisch gezien zullen voor beide vormen dezelfde maatregelen worden getroffen. Men denkt zelfs dat 5-10% van de paarden populatie drager is van de D752 vorm Primaire indicaties voor het gebruik van paarden herpesvirus vaccins omvatten controle van EHV-1 en EHV-4 -geïnduceerde respiratoire problemen en vermindering van de infectiedruk en verspreiding van het Rhinopneumonie virus in de luchtwegen van veulens, jaarlingen, en paarden die hoog risico hebben op blootstelling, zoals show en wedstrijd paarden. EHV-1 geïnduceerde abortus bij drachtige merries, alsook de neurologische vorm kunnen niet gegarandeerd worden vermeden door gebruik van het vaccin. Op dit moment is er wereldwijd geen enkel vaccin ter beschikking dat deze belofte kan waarmaken. Dit komt omdat naast humorale immuniteit (afweerstoffen) ook cellulaire immuni-teit een zeer belangrijke rol speelt in bescherming tegen infectie. Met andere woorden, de hoogte van de concentratie aan seroneutraliserende antistoffen is geen betrouwbare maat voor bescherming van het betrokken paard. In Nederland zijn op dit moment geïnactiveerd EHV-1 & 4 vaccins verkrijgbaar (Equip EHV-1 ,4, Pfizer Animal Health); Pneumequine (enkel EHV-1, Merial); Resequin Plus( infl, reo, EHV-1 ,4, Virbac); Equilis Resequin (infl, EHV-1, 4, Intervet). Paarden die gevaccineerd worden, maken post-vaccinale antistoffen aan. Maar de aanwezigheid van die antilichamen biedt geen volledige bescherming, noch tegen de abortus, noch tegen de neurologische vorm. Samengevat zorgt het vaccin voor een partiële immuniteit ter vermindering van de ernst van respiratoire ziekte verschijnselen veroorzaakt door equine herpesvirus typen 1 en 4; Actieve immunisatie van drachtige merries geeft beduidend minder kans op abortus veroorzaakt door equine herpesvirus type 1 en een grote vermin-dering van virusexcretie (het verlaagt hierdoor het risico dat een enkele abortus tot een abortusstorm leidt). Er is geen claim in verband met de neurologische vorm. Onderzoek naar de effectiviteit van het vaccin in de bestrijding van de neurologische vorm wordt bemoeilijkt door het feit dat juist niet iedere Rhinopneumonie besmetting van een paard leidt tot de neurologische vorm, wat het opstellen van ex-perimentele modellen enorm complex maakt. Het is wel zo dat grote uitbraken van zenuwstoornissen wereldwijd gecorreleerd zijn met de afwezigheid van antistoffen WAT TE DOEN BIJ EEN VERDACHT PAARD?
Op dit moment adviseren we “verdachte” paarden (bijvoorbeeld op basis van contact geschiedenis) twee maal daags te temperaturen gedurende 1 week. Indien koorts wordt vastgesteld (>38.4-38.6°C; echter ook een verhoging van 1 tot 1.5 °C ten opzichte van de dagelijks gemonitorde rectale temperatuur zonder arbeid van het individuele paard kan bij een uitbraak betekenis hebben) wordt geadviseerd een neusswab te nemen en deze in te zenden voor PCR analyse. Belangrijk is rekening te houden met het feit dat virusswabs best niet in bacteriologisch medium bewaard worden. Swabs moeten bij voorkeur in virologisch transportmedium en – als dit niet beschikbaar is – in een klein volume fysiologisch zout oplossing ingestuurd worden. Indien U de neusswab inzendt naar de Gezondheidsdienst te Deventer en U zendt in op maandag, woensdag of vrijdag voor 9h ‘s ochtends, kan U diezelfde dag nog resultaat verwachten (prijs: 35 € excl BTW). Op het moment dat U een dergelijke neusswab neemt moet U goede hygiënische maatregelen treffen zoals het dragen van wegwerp handschoenen, een plastic jas en eventueel een OK mutsje en dient een eventuele praam die gebruikt wordt nadien gedesinfecteerd te worden. Wees bewust van het feit dat het neussecreet dat verspreid wordt door hoesten en proesten van besmette paarden een niet onbelangrijke bron van infectie blijken te zijn. Daarom is het ook belangrijk voldoende afstand te creëren tussen verdachte paarden om te voorkomen dat ze neus aan neus contact hebben. Isoleer deze paarden zo goed als mogelijk, sluit tussenschotten tussen boxen af, etc. Tips voor een correcte desinfectie in het kader van herpesvirussen: 1. geen hogedrukspuiten voor schoonmaken (aerosol-vorming) 2. goed schrobben met water en zeep is het allerbelangrijkste, verwijderen van organisch materiaal is 3. go ed op l at en d ro gen 4. desinfectie met halamid, 20 minuten in laten werken 5. daarna schoon naspoelen met water. DIAGNOSTIEK
Wat de diagnostiek betreft is het belangrijk te beseffen dat de virus replicatie fase in de neus gemiddeld
3 tot 7 dagen aanhoudt. Tijdens deze fase wordt virus in het neussecreet aangetroffen. Experimentele
studies rapporteren nasale excretie van het virus (en dus besmettelijk zijn van het paard) variërend
van een 3 tal dagen, tot zelfs 14 dagen of langer. Dit wil zeggen dat virus niet continu in de neus kan
worden aangetroffen. Een negatieve PCR op een neusswab is bijgevolg geen sluitend bewijs voor het
afwezig zijn van een actieve virale EHV-1 infectie. Indien de PCR een positief resultaat levert voor
EHV-1, is het belangrijk het betrokken paard in quarantaine te plaatsen en dit gedurende 28 dagen. In
kliniek omstandigheden is het belangrijk aan te geven dat indien het betrokken positieve paard vanaf
het begin in een geïsoleerd protocol werd gemanaged (dit wil zeggen, niet tussen de andere paarden,
geen contact met andere paarden) en het gaat om een gesloten isolatie protocol, dan is er geen reden
om te veronderstellen dat het betrokken paard andere paarden in de kliniek besmet heeft of zal
besmetten. Het hoeft geen betoog dat in niet klinische omstandigheden het “isoleren” van verdachte en/of positieve dieren nagenoeg onmogelijk is. Daarom worden in dergelijke gevallen de betrokken stallen best als “gesloten” gemanaged vanaf dat moment. Met andere woorden, geen transport van paarden meer van en naar het betrokken bedrijf, en dit gedurende 28 dagen. In geval het verdachte paard negatief blijkt te zijn in de neus voor EHV-1, maar toch een sterk ver-moeden bestaat, kan beslist worden een drietal dagen later nog een PCR analyse te laten uitvoeren op EDTA bloed. Een positief resultaat hiervan is een duidelijk bewijs van een actieve EHV-1 viremie. Tot slot biedt de gezondheidsdienst ook serologische testen aan. Hierbij wordt op serum de titer van sero-neutraliserende antistoffen bepaald (waarbij in enige mate onderscheid wordt gemaakt tussen EHV-1 en EHV-4). Dit gebeurt op zogenaamde gepaarde sera. Hierbij wordt in het acute stadium bloed genomen en vier weken later nogmaals. De gehaltes aan antistoffen in deze twee monsters worden vergeleken en tevens worden de titerstijgingen t.o.v. EHV-1 en EHV-4 met elkaar vergeleken. Uiteraard zullen paarden die gevaccineerd worden ook seroneutraliserende antistoffen aanmaken, zoals eerder vermeld. Echter, algemeen wordt aangenomen dat een 4-voudige of meer dan 4-voudige toename van het gehalte seroneutraliserende antistoffen indicatief is dat het paard in contact is/was met actieve virale infectie. Dit uiteraard mits het paard niet vlak voor de eerste bloedafname werd gevaccineerd. Uit een éénmalige bloedafname kan zeer weinig worden afgeleid. Bijna alle paarden bezitten een bepaald gehalte aan antistoffen tegenover Rhinopneumonie, hetzij door vaccinatie, hetzij door een natuurlijke infectie. De aanwezigheid van antistoffen in een enkel staal zegt dus niets over een recente infectie. Een zeer laag gehalte aan antistoffen is echter wel een risicofactor tijdens een uitbraak en is een zekerheid dat het paard geen recente infectie heeft doorgemaakt. Omgekeerd wijst een zeer hoog gehalte aan antistoffen op een recente infectie. In geval van een abortus met verdenking van EHV-1 als oorzaak (veelal vanaf 6 maanden dracht), is de gouden standaard het insturen van de foetus voor een volledige sectie en de bijbehorende histopathologie. Een longaspiratie biopt van de foet, tezamen met een vaginaalswab van de geaborteerde merrie (binnen 2 dagen na abortus), kan echter een goed alternatief bieden. Op deze monsters kan een real- time PCR uitgevoerd worden. In gevallen waar de foet al afgevoerd is, kan ook het inzenden van alleen de vaginaalswab zeer behulpzaam zijn. VACCINATIE
Met betrekking tot vaccinatie zijn zoals eerder vermeld in Nederland een aantal vaccins ter beschikking. In Amerika zijn ook levend verzwakte vaccins ter beschikking. Op dit moment is er wereldwijd geen enkel vaccin ter beschikking dat volledige bescherming garandeert ten opzichte van de abortus en/of neurologische vorm van EHV-1 . Bij vaccinatie op een bedrijf in volle uitbraak dient gerealiseerd te worden dat indien in het verleden geen EHV vaccinatie beleid werd gevoerd, het minimaal 3 weken duurt vooraleer seroconvalescerende titers worden aangemaakt. Anderzijds is het ook zo, dat zoals eerder vermeld, veulens vaak op jonge leeftijd in grote getale in contact komen met het EHV virus. Sommige studies vermelden aantallen tot 80% van de veulen populatie. Eigenlijk zijn deze dieren dan ook niet als compleet naïef te beschouwen in vele gevallen, ook al hebben ze geen EHV vaccinatie geschiedenis en kunnen ze bijgevolg al een snelle immuniteit ontwikkelen na eenmalige vaccinatie. Bovendien, zoals eerder vermeld zegt de seroneutraliserende antistof titer lang niet alles en speelt cellulaire immuniteit een minstens zo belangrijke rol. Dit gezegd zijnde is het onverstandig in volle uitbraak klinisch zieke dieren of dieren die in rechtstreeks contact waren met zieke dieren te vaccineren op een besmet bedrijf. Paarden die niet vallen binnen voorgaande categorie kunnen op deze bedrijven gevaccineerd worden. Ook bedrijven die geen actieve uitbraak kennen kunnen overwegen te vaccineren. Hierbij dienen de volgende punten goed aangekaart te worden. Epidemiologische survey lijkt aan te tonen dat morbiditeit geringer is op gevaccineerde bedrijven (zie bijgevoegde referenties), en dat vaccinatie nasale virusuitscheiding en dus infectiedruk efficiënt vermindert en dus verspreiding van het virus onderdrukt. Anderzijds biedt vaccinatie zeker geen garantie op bescherming tegen de neuronale, noch tegen de abortus vorm. Aangezien er gewerkt wordt met een dood vaccin is het eveneens onmogelijk dat een paard Rhinopneumonie ontwikkelt door de vaccinatie. Alleen een veldinfectie kan klinische symptomen van Rhinopneumonie induceren. Dat vaccineren de ernst van de manifestatie van de neuronale vorm in de hand zou werken is op dit moment niet wetenschappelijk bewezen en wordt niet onderbouwd door de epidemiologische surveys die net een verminderde morbiditeit aantonen juist in die bedrijven waar een vaccinatiebeleid gevoerd werd. Evenzo kan onder experimentele omstandigheden door vaccinatie van experimenteel geïnoculeerde dieren geen ernstige neuronale symptomen uitgelokt worden. Er wordt nog steeds actief onderzoek verricht hiernaar. Indien gekozen wordt voor vaccinatie moet een zo volledig mogelijk vaccinatiebeleid gevoerd worden en moet voldoende frequent gerevaccineerd worden, dit wil zeggen, iedere 6 maanden een booster. B E H A N D E L I N G
Met betrekking tot behandeling van de neurogene vorm mag gesteld worden dat de focus vooral ligt op ondersteunende therapie. Hierbij dient aandacht te worden besteed aan urineblaas lediging van de betrokken paarden. Sommige aangetaste paarden ontwikkelen met name een spastisch gecontraheerde blaas sfincter met gestoorde blaaslediging tot gevolg. Sommige van deze paarden tonen uiteindelijk koliek. Geadviseerd wordt bij deze paarden een blaaskatheterisatie uit te voeren, drie maal daags gedurende minimaal drie dagen. Rectum paralyse is heel wat zeldzamer, maar kan zich eveneens manifesteren. In dergelijk geval is het regelmatig manueel ledigen van het rectum en laxeren aangewezen. Paretische paarden kunnen ondersteund worden door middel van een helikopternet of buiksingel. Indien het paard kan blijven staan en zelf kan steunen, is volledige genezing zeer waarschijnlijk. Gene-zing neemt meerdere maanden in beslag, maar is wel volledig. Paarden die gedurende meer dan 24 uur liggen en niet in de benen te krijgen zijn, hebben een zeer slechte prognose en kunnen beter geëutha-naseerd worden. Behandeling voor Rhinopneumonie is symptomatisch. Ondersteunende therapie met vocht, ontste-kingsremmers en antibiotica (in geval van secundaire bacteriële infecties) indien nodig kunnen ver-lichting bieden. Daar koorts mogelijkerwijs een indicatie is voor actieve viremie, kan het gebruik van NSAID’s op dat moment gerechtvaardigd zijn. Ofschoon hier geen sluitend wetenschappelijk bewijs voor bestaat, kunnen NSAID’s ingezet worden in de filosofie de endotheel schade in de bloedvaten zo veel als mogelijk te beperken. Gebruik van Corticosteroïden kan naar analogie met de humane geneeskunde een nuttige rol spelen in het neurologische paard. Theoretisch beredeneerd zou dit weerom een hulp kunnen zijn in het beperken van endotheel en cellulaire schade en op die manier neurologische schade. Echter, Corticosteroïden zijn immunosuppressief en aangezien we het effect van Corticosteroïden op de infectie op dit moment niet kennen, willen we adviseren het gebruik van Corticosteroïden te reserveren voor zwaar neurologische paarden met ataxie, parese en gereserveerde prognose. Er is al behoorlijk wat onderzoek verricht op het vlak van gebruik van antivirale middelen in de be-handeling van EHV-1 infecties bij paarden. Hierbij kon wederom geen eensluidend positief resultaat aangetoond worden. Toch lijkt het inzetten van deze antivirale middelen, vooral in het vroege stadium van de besmetting (vanaf eerste dag koorts) in sommige gevallen een milderend effect te hebben op de neurologische symptomen. Pharmacokinetische studies bij orale toediening van acyclovir (10 en 20 mg/kg een maal daags) aan volwassen paarden tonen een zeer variabele en teleurstellende orale biolo-gische beschikbaarheid. Bovendien bereiken de verkregen plasma spiegels zelden de niveaus die nodig zijn om virusinactivatie te bewerkstelligen. De orale toediening van acyclovir heeft bijgevolg bij paarden geen nut. Val-aciclovir (PO) blijkt beter geresorbeerd te worden. Indien besloten wordt om antivirale middelen in te zetten, ondanks dat het bewijs van het positieve bewijs hiervan ontbreekt wordt geadviseerd wordt om dit middel toe te dienen vanaf eerste dag van koorts en dient deze minimaal 7 dagen te worden aangehouden. Val-aciclovir heeft geen MRL en staat niet op de 6 maandenlijst. VEELGESTELDE VRAGEN
Stel ik heb een paard zonder koorts of symptomen dat ik verdenk op basis van de stal waar hij vandaan komt. Ik swab, hij blijkt negatief op PCR. Ik heb hem al bij binnenkomst in een soort apart comparti-ment gezet. Mag ik hem na 1 week daaruit halen en tussen de andere paarden plaatsen op een veilige manier als hij gedurende die week twee maal daags getemperatuurd werd en zonder koorts bleef? Het probleem met Rhinopneumonie is dat je in veldsituaties nooit weet wanneer het paard geïnfecteerd werd. Als je een volledig negatief paard hebt, dwz nog nooit in contact geweest met het virus, dan zal dat paard via de neus besmettelijk blijven gedurende 14 dagen, soms zelfs 21 dagen. Dan hebben we het vooral over jonge paarden. Deze zullen heel zelden ernstige symptomen ontwikkelen (behalve hoge koorts en wat neusvloei), maar ze zijn zeer besmettelijk. Alle paarden van boven de 2à3 jaar zijn een ander verhaal. Deze zijn meestal ooit wel eens in contact geweest met het virus, hetzij lang geleden als veulen, hetzij zeer recent. Van deze paarden is het niet te voorspellen hoe lang ze besmettelijk zullen zijn en wanneer. Meestal begint de uitscheiding een dag na het contact, en is deze slechts één tot enkele dagen actief en dus opspoorbaar. Als het paard negatief is op neusswab, dan zal hij op dat moment niet besmettelijk zijn, maar hij kan dat de dag nadien wel zijn. Heel belangrijk is om te weten dat deze paarden zelden koorts hebben. Het kan wel, maar meestal gaat deze fase ongemerkt voorbij. Dus als het paard van een besmette stal komt waar er bewezen infectie met EHV-1 is, dan is het best het paard sowieso in quarantaine te plaatsen. Test het paard via neusswab. Als het paard negatief blijkt, wil dat niet zeggen dat hij ook effectief geen infectie met EHV-1 heeft. Best houd je het paard dus een week in af zondering en voor je hem in de groep herintroduceert test je best nog eens opnieuw. Hetzij neusswab, hetzij bloed EDTA of beide. Stel dat het paard EDTA bloed positief is en neusswab negatief, dan is het paard viremisch en dus een actieve Rhinopneumonie viremie op dat moment. Hij zal in dat stadium waarschijnlijk niet meer besmettelijk zijn (geen nasale uitscheiding), maar best is dan weerom het zekere voor het onzekere te nemen en het paard niet bij andere paarden te plaatsen gedurende vier weken. Het paard kan op dat moment nog ernstige symptomen ontwikkelen. Kunt u mij een idee geven van de mate waarin de neuro cases zich verspreiden over een bedrijf? Zijn daar cijfers over? Dit wil zeggen: ik heb klinische symptomen op een bedrijf met 50 paarden. Hoe groot is de kans dat er nog gaan volgen? Welk percentage van de populatie is vaak betrokken? Tot op heden is onvoldoende geweten welke factoren bepalend zijn voor het ontwikkelen van zenuw-stoornissen. Daarom is het moeilijk te voorspellen welke percentage aangetast zal worden. De immuun-status van de dieren zal hierbij echter een belangrijke rol spelen. Dit wordt duidelijk uit de eerdere uitbraak in België. Tijdens deze uitbraak in 2009 in Antwerpen waarin 13 bedrijven betrokken waren werd gezien dat op het bedrijf waar werd gevaccineerd 26% van de paarden klinisch ziek werden met duidelijke symptomen. Van de 26% klinisch zieken, hebben er 43% zenuwstoornissen gekregen (11% van het totaal aantal paarden). Op de in-contact bedrijven waar niet gevaccineerd werd, werden tijdens deze specifieke uitbraak alle paarden ziek en ontwikkelden er een groot aantal zenuw symptomen. Se-rologisch onderzoek toonde aan dat deze paarden op het moment van de uitbraak bijna geen antistoffen hadden. Meestal treden de neurologische symptomen op tussen 5 en 14 dagen na besmetting. Ik heb een kliniek, hier komen veel paarden samen. Wat doe ik? Het mag duidelijk zijn dat klinieken juist een concentratie van zieke paarden vertegenwoordigen. Men mag ervan uit gaan dat op regelmatige basis Rhinopneumonie in een kliniek binnen sluipt. Er is dus geen reden voor paniek. Het is echter wel in het kader van de expressie van de neurologische vorm verstandig de nodige maatregelen te treffen. Het gebruik van een aparte vleugel/gang voor verdachte paarden is verstandig. Het gebruik van wachtboxen tot onderzoek wordt uitgevoerd wordt eveneens ontraden. Beter is het de paarden te laten wachten in de eigen vrachtwagen of trailer tot het onderzoek. Het swabben van verdachte dieren en verder opwerken van diagnostiek zoals hierboven vermeld wordt geadviseerd. Verder is het belangrijk direct contact tussen paarden zo veel mogelijk te beperken: keep distance! Het virus blijft gelukkig niet lang in de omgeving overleven. Voor desinfectie tips (zie boven). Op dit moment adviseren we “verdachte” paarden (bijvoorbeeld op basis van contact geschiedenis) twee maal daags te temperaturen gedurende minimaal 1 week. Indien koorts wordt vastgesteld (>38.4- 38.6°C; of 1 tot 1.5 C temp verhoging ten opzichte van “dagelijkse individuele” temperatuur zonder arbeid bij paarden komend uit volle uitbraak) wordt geadviseerd een neusswab te nemen en deze in te zenden voor PCR analyse. Belangrijk is rekening te houden met het feit dat virusswabs zeker niet in bacteriologisch medium mogen bewaard worden. Indien geen virologisch transportmedium beschikbaar is kunnen ze het best vochtig gehouden worden met bv een kleine hoeveelheid fysiologische zoutoplossing. Indien U de neusswab inzendt naar de Gezondheidsdienst te Deventer en U zendt in op maandag, woensdag of vrijdag voor 9 uur ‘s ochtends, kan U diezelfde dag nog resultaat verwachten (prijs: 35 € excl BTW). Op het moment dat U een dergelijke neusswab neemt moet U goede hygië-nische maatregelen treffen zoals het dragen van wegwerp handschoenen, een plastic jas, eventueel OK mutsje en het desinfecteren van de eventuele praam die hierbij gebruikt wordt. Wees bewust van het feit dat aerosol druppels die verspreid worden door hoesten en proesten van besmette paarden een niet on-belangrijke bron van infectie blijken te zijn. Daarom is het ook belangrijk voldoende afstand te creëren tussen verdachte paarden om te voorkomen dat ze neus aan neus contact hebben. Individualiseer deze paarden zo goed als mogelijk, sluit tussenschotten tussen boxen af, etc. Tips voor een correcte desinfectie zie boven. Ook voor verder management van verdachte paarden, zie boven. Wat is jullie advies over het deelnemen aan concoursen? De KNHS is leidend in wat zij aan haar leden adviseert. Wat concoursen betreft in de toekomst: Als je op wedstrijd wil gaan, is vaccinatie te overwegen, ofschoon het geen gegarandeerde bescherming biedt. Zorg er ook voor dat je paard geen rechtstreeks contact heeft met andere paarden. Dit wil zeggen dat je paard aan geen enkel ander paard snuffelt, niet drinkt uit een vreemde emmer, niet eet uit een vreemde voerbak en zeker niet in een vreemde stal gestald wordt. Concreet: je laadt het paard af om te rijden, geen contact met andere paarden (ook jijzelf niet!) en na het rijden rechtstreeks terug naar de trailer. Mag ik nog paarden transporteren? Het transporteren van paarden is in principe geen probleem zo lang je ervoor zorgt geen contact te hebben met vreemde paarden. Het is zeker niet zo dat voorgaande Rhinopneumonie uitbraken ons hebben geleerd dat net zoals bijvoorbeeld bij de varkenspest epidemie varkenstransporten duidelijk bedrijven “onderweg” op de route van het transport besmet hebben. Dat is niet zo voor Rhinop-neumonie. Zoals eerder aangegeven, indien een bevestigd positief paard aanwezig is op het bedrijf en het betrokken paard rechtstreeks contact heeft gehad met de groep (m.a.w. geen isolatie protocol dat sluitend is heeft ondergaan), dan dient het bedrijf een gesloten management aan te houden gedurende 4 weken. Dit wil zeggen: geen transport van paarden in en uit het bedrijf. Het is ook verstandig binnen de groep het positieve paard te blijven isoleren. Maar het is niet zo dat net zoals in de varkenspest een soort ringgebied dient te worden afgebakend rond een positief bedrijf, waar dan transport meer risicovol is. Tot slot dient het volgende in overweging te worden genomen: Uiteraard kan het verhuizen naar een andere stal en het transport an sich een stress factor zijn voor een paard. En we weten allemaal dat stress kan zorgen voor de nodige immunosuppressie. Hoe managen we paarden die terugkeren van wedstrijden waar zij mogelijks in contact kwamen met geïnfecteerde paarden? Enkele nuttige management maatregelen kunnen worden genomen om de risico’s voor de volledige stal te beperken: Idealiter worden deze paarden opgestald, geïsoleerd van de stal populatie. Hierbij worden ook afzonderlijke voeder en drinkbakken voorzien en wordt er aandacht besteed aan handhygiëne en bijvoorbeeld het wisselen van kleding door verzorgers bij het overstappen van het ene naar het andere paard. Hoe lang dit moet gerespecteerd worden hangt sterk af van de individuele situatie (dwz stal specifieke omstandigheden, populatie specifieke omstandigheden). Idealiter worden deze maatregelen gedurende 28 dagen gerespecteerd. Gedurende deze afzonderingsperiode wordt idealiter twee maal daags getemperatuurd. In geval van temperatuursverhoging, zie adviezen bovenstaande tekst (wat te doen bij een verdacht paard). Kan het EHV virus direct via jassen, pramen, voederbakken, etc overgedragen worden? Zoals eerder aangegeven zijn paarden besmettelijk tijdens de periode van nasale virus uitscheiding. Omwille van die reden kan ook het virus indirect worden overgedragen. Verzorgers van paarden die een positief swabresultaat hebben voor het EHV-1 virus moeten zich verkleden voordat ze naar andere paarden toegaan en de hygiëne adviezen opvolgen (zie boven). Het beste is om eerst de (nog) niet besmette paarden te verzorgen en als laatste de EHV-1 positieve paarden. Verzorgers van verdachte paarden lopen best ook niet heen en weer tussen de paardgroepen. Op die manier worden de risico’s van overdracht beperkt. Sowieso is het verstandig u even om te kleden uit verantwoordelijkheidszin als u als paardenliefhebber naar een paardenevenement toe gaat. REFERENTIES
http://onlinelibrary.wiley.com/doi/10.1111/j.1939-1676.2009.0304.x/pdf http://www.aaep.org/ehv.htm Gryspeerdt et al., Vlaams Diergeneeskundig Tijdschrift, 2011, 80 Goehring et al., J Vet Intern Med (2010) 24:1176–1183 Goehring et al., Veterinary Microbiology 148 (2011) 389–395 Gryspeerdt et al., Veterinary Microbiology 142 (2009) 242-253 8 | R h ino p ne u mo n ie | ma a r t 2 0 1 2

Source: http://www.dierenkliniekemmeloord.nl/public/upload/content/Nieuwsbrieven/consensus%20rhino.pdf