Douleur en médecine générale

P. Carrère, J. Hélène-Pelage, F. Gane-Troplent. UAG 2012 1. Introduction 2. Cadre déontologique et légal 3. Bases neurophysiologiques 4. Évaluation d’une douleur 5. Aspects psychologiques 6. Thérapeutiques antalgiques 7. Cas cliniques • Douleur = l’un des premiers motifs de consultation en • Médecin généraliste en première ligne • Prise en charge globale, suivi • Formation initiale et continue, expérience clinique et pratique • Soulager la douleur est le devoir de tout médecin • Serment d’Hippocrate « Je ferai tout pour soulager les souffrances, je ne prolongerai pas abusivement les agonies » • Code de déontologie et code de la santé publique « En toutes circonstances, le médecin doit s’efforcer de soulager les souffrances du malade (…) et l’assister moralement. Il doit s’abstenir de toute obstination déraisonnable dans les investigations ou la thérapeutique … » • Loi du 9 juin 1999-477 : droit à l'accès aux soins palliatifs • Loi du 4 mars 2002-303 relative aux droits des malades et à la qualité du système de santé (loi Kouchner) : – Droit de tout patient à être acteur principal de tout soin le concernant – Principe d'autonomie = consentement libre et éclairé – Personne de confiance = « porte-parole » • Loi du 22 avril 2005-370 relative aux droits des malades et à la – Collaboration malade, famille et soignants – Interdiction de toute obstination déraisonnable – Directives anticipées • « La douleur est une sensation désagréable et une expérience émotionnelle en réponse à une atteinte tissulaire réelle ou potentielle ou décrite en ces termes » (International Association for the Study of Pain) • Différentes composantes de la douleur : – neurosensorielle – émotionnelle – cognitive Niveau périphérique => hyperalgie primaire – Aɷ1 : Stimuli thermiques intenses ou mécaniques prolongés – Aɷ2 : Stimuli moins intenses, participent à la douleur rapide – Stimuli thermiques, mécaniques ou chimiques – Fatigables – Notion de récepteurs silencieux, activés en situation inflammatoire Fibres sensitives nociceptives : transduction – Myélinisées – Rapides – Accessibles au bloc ischémique – Non myélinisées – Douleur lente – Récepteurs opioïdes – Accessibles aux anesthésiques locaux et à la thermo-coagulation – Reflexe d’axone (sécrétion antidromique de la substance P) => cercle « Soupe inflammatoire périphérique » – Substance P (sécrétion antidromique fibres C, inflammation – Bradykinine (kininogènes) – Sérotonine (plaquettes) – Histamine (mastocytes) – Prostaglandines et leucotriènes (sensibilisation des nocicepteurs) – Monoxyde d’azote (vasodilatation) – NGF (sensibilisation des nocicepteurs, rôle dans les processus Niveau spinal => hyperalgie secondaire • Ganglion rachidien postérieur : protoneurone • Racine postérieure (DREZ : dorsal root entry zone, accessible à – Neurones nociceptifs spécifiques et non spécifiques (neurones à convergence => douleurs projetées et référées) : rôle de transmission – Récepteurs NMDA, activés en situation inflammatoire chronique, responsables de sensibilisation centrale : rôle de mémorisation • Faisceaux ascendants (spinothalamique…) – Thalamus latéral : somatotopie – Thalamus médian : réactions motrices et émotionnelles – Aire para-brachiale latérale, amygdale : réactions émotionnelles, comportementales, mémorisation de la douleur (système limbique sous-cortical) – Cortex somesthésique primaire et secondaire : aspect sensori- – Cortex orbitofrontal cingulaire et insulaire (système limbique) : aspect • Niveau spinal : gate control • Niveau supra-spinal : – Contrôle inhibiteur descendant (opioïdes endogènes) – Contrôle inhibiteur diffus (douleur aiguë => disparition douleur • Diagnostic positif • Caractéristiques • Intensité • Retentissement fonctionnel • Traitements déjà prescrits et efficacité Facile et rapide si communication facile, sinon • Signes physiques (aspécifiques) • Échelles d’hétéro-évaluation : – Algoplus (douleur aiguë sujet âgé) – Doloplus2 (douleur chronique) – ECPA (douleur chronique sujet âgée) – Cinétique du score +++ • Bon sens clinique • Test thérapeutique • Mode de début • Localisation (fixe ? irradiation ?), schéma • Caractéristiques (sensation, facteurs aggravants ou apaisants, Caractéristiques
Douleur nociceptive
Douleur neurogène
Topographie Régionale, différente des
Type de la douleur Mécanique ou inflammatoire
Antécédents Non spécifiques
Examen neurologique Normal Anormal
Paliers antalgiques Bonne efficacité
• Échelle verbale • Échelle numérique • Échelle visuelle analogique (inutilisable pour 20% de la • Échelles multidimensionnelles • Nécessitent un minimum de communication, sinon hétéro- Une douleur aiguë est sensée disparaître avec sa cause, mais : • Composante sensorielle • Composante émotionnelle (réaction au stress, expérience/antécédent, personnalité, dimension culturelle de l’expression de la plainte) À appréhender au delà du message sensoriel pour prévenir la douleur chronique • Composante organique dominante ou psychique dominante : distinction difficile après des années d’évolution • La douleur peut entraîner un syndrome anxio-dépressif, et l’anxiété peut augmenter la sensibilité à la douleur • Des questionnaires mesurent l’anxiété (trait ou état) et la dépressivité, ils n’affirment aucune causalité • Écouter le patient (sans a priori) • Le traitement le plus efficace est étiologique • Un traitement symptomatique inefficace le reste (antériorité) • Per os si possible (au plus simple) • Traitement de fond si possible (avec interdoses) • Suivi (efficacité, évolution, adaptation) – 4 g/j max chez l’adulte jeune – E.I. hépatique – 3 g/j max chez l’adulte jeune – E.I. digestif, rénal, hématologique et allergique – E.I. digestif, rénal, cardiovasculaire – 120 mg /j max chez l’adulte jeune – E.I. anticholinergique – 180 mg/j max chez l’adulte jeune – Association fixe (paracetamol 500mg/codéine 20 à 30 mg) ou – Inefficace chez 10% de la population – E.I. digestifs – 400 mg/j max chez l’adulte jeune, débuter à 100 mg/j chez le sujet âgé – Formes LP en 1 (100 à 300mg) ou 2 prises (50 à 200 mg) par jour, et association fixe au paracetamol (Zaldiar, Ixprim) – E.I. fréquents : nausées, vertiges Morphine orale à libération immédiate • Galéniques : – Buvable (Oramorph 4 gouttes pour 5mg) – Cp sécables (Sévredol 10 et 20 mg) – Gelules (Actiskénan 5 à 30 mg, ouvrables) – Cas général : à partir de 5 à 10 mg/4 h – Mi-dose si personne âgée dénutrition, ou insuffisance rénale – Augmentation progressive toutes les 8h Morphine orale à libération prolongée • Galéniques : – Cp en 2 prises par jour (Moscontin 10 à 200 mg) – Gélules en 2 prises /jour (Skenan 10 à 200 mg, ouvrables) – Gélules en 1 prise /jour (Kapanol 20 à 100 mg, ouvrables) • Interdoses : 1/10e à 1/6e de la dose quotidienne Morphine, E.I. • Prurit • Constipation (Forlax, Duphalac, Relistor s/c) • Nausées (metoclopramide, domperidone, Haldol) • Myoclonies (= surdosage ! => Narcan) • Confusion, hallucinations (diminuer les doses, associer Haldol) • Somnolence (dette de sommeil, iatrogénie, interactions, ou • Rétention urinaire (sujet âgé) • Dépression respiratoire (posologie progressive) • Attention au sevrage – Patch (Durogesic, Matrifen) de 12 à 100 μg/h – En relais d’une morphine à libération immédiate – Attention : sujet âgé, fièvre • Citrate de fentanyl : voies alternatives d’administration – Orale transmuqueuse (Actiq 200 à 1600 μg) – Sublinguale (Abstral 100 à 800) – Gingivale (Effentora 100 à 800) – Nasale (Instanyl 50 à 200 , Pecfent 100 et 400) Coefficient
Doses équianalgésiques
(médicament/morphine orale)
Codéine
Tramadol
Dihydrocodéine
Hydromorphone
Oxycodone
Fentanyl
– Tricyclique (Laroxyl) : de 10-25 mg/j à 75-100 mg/j par paliers de 3 j, – Duloxetine (Cymbalta) : de 30 à 60-120 mg/j, neuropathie diabétique, – Carbamazepine (Tegretol) : de 400 à 1200 mg/j, nombreux E.I. et – Gabapentine (Neurontin) : de 600 à 2400 mg/j, douleurs – Pregabaline (Lyrica) : de 25 à 600 mg/j, neuropathies périphériques – Levodopa (Sinemet, Modopar) : de 50 à 300 mg/j – Anticholinergique (Artane) – Baclofene (Lioresal) : de 15 à 75 mg/j, voire 120 mg, en 3 prises, mi dose si sujet âgé, nombreux E.I. mais mineurs – Lidocaïne en patch (Versatis) : DPZ • Neurostimulation (transcutanée ou chirurgicale) • Autres : non médicamenteuses, puis invasives … Monsieur A, 43 ans et chauffeur-livreur, sans antécédent si ce n’est un surpoids, présente une douleur lombaire aiguë, survenue un matin en soulevant un carton de chargement. La douleur est ressentie au niveau lombaire bas à type d'écrasement, comme un étau, sans irradiation, sans douleur élective à la palpation. La prise en charge initiale fait cesser les douleurs en 3 semaines et il reprend son travail. Trois mois plus tard, Monsieur A se baisse pour ramasser un objet tombé par terre. Il ressent une décharge électrique dans le bas du dos, comme un coup de pistolet. La lombalgie devient permanente, avec fluctuations aggravées par la position et par les efforts, et s’accompagne d’une sciatalgie, avec sensations de brûlures et décharges électriques, entraînant une boiterie et une incapacité à la marche. Amélioré après plusieurs semaines de traitement, il souhaite reprendre ses activités. • Prise en charge initiale ? • Prise en charge diagnostique et thérapeutique du 2e épisode ? • Prise en charge médico-sociale ? Madame B, 37 ans, sans antécédent particulier si ce n’est des allergies mal précisées, présente une céphalée hémi-cranienne itérative depuis plusieurs mois qu’elle qualifie de migraine. Elle a déjà consulté et s’est vue prescrire un traitement par betabloquant, AINS, antalgiques de palier 2 et tryptan, incomplètement efficace. Les douleurs sont maintenant intolérables et elle vient vous voir en urgence un samedi à 14h. Quatre semaines après cet épisode, Madame B revient consulter. Elle est assez satisfaite de votre prise en charge mais les douleurs ont récidivé dès l’arrêt du traitement. Votre nouvelle évaluation met en évidence une baisse de l’acuité visuelle de l’œil droit. • Hypothèse diagnostique initiale et traitement mis en place ? • Hypothèse diagnostique secondaire et conduite à tenir ? Madame C, 51 ans, obèse avec HTA et dyslipidémie, présente une douleur précordiale irradiant dans l’épaule gauche, évoluant depuis 5 jours. Les constantes sont correctes et l’examen pauci-symptomatique. L’ECG pratiqué est conforme au tracé de référence. Votre démarche diagnostique initiale, achevée rapidement, s’avère rassurante. Vous lui proposez un traitement. Quatre mois plus tard, Madame C revient vous voir pour renouveler son traitement. L’interrogatoire fait apparaître une récurrence de ses symptômes douloureux, mais qui répond toujours au traitement que vous aviez entrepris, librement distribué en pharmacie. • Démarche diagnostique initiale? • Hypothèse diagnostique et traitement mis en place ? • Conduite à tenir compte tenu de la récurrence des douleurs ? Madame D, 71 ans, obèse diabétique et hypertendue, avec insuffisance rénale débutante, présente une gonalgie gauche s’aggravant progressivement depuis plusieurs mois, maintenant invalidante. Les douleurs sont mixtes, d’allure nociceptive et neurogène. On note quelques crampes nocturnes. L’examen clinique met notamment en évidence une lombalgie mais aussi des pouls distaux faiblement perçus. • Hypothèses diagnostiques ? • Examens complémentaires ? • Conduite à tenir selon les différentes hypothèses ? Monsieur E, 60 ans, sans antécédent particulier, présente un cancer prostatique métastatique traité par hormonothérapie. Outre l'évolution locale, le bilan a montré des localisations osseuses au niveau de la 6e côte droite, de L5 et du bassin. Le patient présente une douleur pelvienne chronique de type pesanteur, des brûlures intercostales unilatérales droite augmentées par la respiration, et une sciatalgie bilatérale. Le traitement antalgique initialement institué est : Topalgic® 50 mg : 4 comprimés par jour. L'efficacité est moyenne, avec une échelle visuelle analogique à 4 lorsque le patient ne fait pas d'effort particulier, mais supérieure à 6 à la moindre activité. • Mécanismes de la douleur du patient ? • Stratégie thérapeutique ? • Évaluation de l'évolution douloureuse ? • Prise en charge antalgique interventionnelle ? Monsieur F, 90 ans, 47 kg, est admis en médecine pour des troubles du comportement avec hétéro-agressivité : il refuse qu'on le touche pour les soins d'hygiène et tente de frapper les personnes qui essaient de le laver ou de l'habiller. Ce patient est atteint d’une maladie d'Alzheimer, à un stade modéré et avec un comportement « normal » jusqu'à il y a 15 jours. Le bilan met en évidence un cancer du côlon avec carcinose péritonéale et métastases hépatiques. L'ionogramme sanguin est normal et la créatininémie est de 80 ʅŵŽů/l. Son traitement associe : Cordarone®, Corvasal®, Fraxiparine®, et depuis 4 jours Moscontin® 30 mg toutes les 12 heures, Haldol® 10 gouttes 3 fois par jour. Anorexique et replié sur soi, il est maintenant très somnolent et confiné au lit, avec un début d'escarre au sacrum. • Hypothèses diagnostiques devant les troubles du • Hypothèses diagnostiques devant la somnolence ? • Traitements antalgiques ? • A. de Broca. Douleur, soins palliatifs, deuil. Elsevier Masson • International Association for the Study of Pain

Source: http://e-uag.univ-ag.fr/moodle2/file.php/141/cours/douleur_medecine_generale_red.pdf