Ernstige lactaatacidose bij metforminegebruik bij een patiënt met contra-indicaties voor metformine

10 Keulemans YCA, Eshuis JH, Haes JCJM de, Wit LTh de, Gouma 21 Raeder J, Kimsaas E, Groegaard B. Wound infection in a day sur- DJ. Laparoscopische cholecystectomie in dagbehandeling even ef- gery unit: a prospective study of 642 operations. Amb Surg 1999;7: fectief als tijdens opname en goedkoper; een gerandomiseerd on- derzoek. Ned Tijdschr Geneeskd 1999;143:621-6.
22 Gold BS, Kitz DS, Lecky JH, Neuhaus JM. Unanticipated admission 11 Wasowicz DK, Schmitz RF, Borghans HJ, Groot RRM de, Go to the hospital following ambulatory surgery. JAMA 1989;262:3008- PMNYH. Toename van chirurgische dagverpleging in Nederland.
Ned Tijdschr Geneeskd 1998;142:1612-5.
23 Biswas TK, Leary C. Postoperative hospital admission from a day 12 SIG Zorginformatie. Jaardiskette 1997. Utrecht: SIG Zorginforma- surgery unit: a seven-year retrospective survey. Anaesth Intensive 13 Donabedian A. Promoting quality through evaluating the process of 24 Fancourt-Smith PF, Hornstein J, Jenkins LC. Hospital admissions patient care. Med Care 1968;6:181-201.
from the Surgical Day Care Centre of Vancouver General Hospital 14 Harteloh PPM, Casparie AF. Kwaliteit van zorg: van een zorgin- 1977-1987. Can J Anaesth 1990;37:699-704.
houdelijke naar een bedrijfskundige aanpak. Utrecht: De Tijdstroom; 25 Greenburg AG, Greenburg JP, Tewel A, Breen C, Machin O, McRae S. Hospital admission following ambulatory surgery. Am J 15 Casparie AF. De inleiding. In: Casparie AF, redacteur. Handboek kwaliteit van zorg. Utrecht: De Tijdstroom; 1996.
26 Sibbritt DW. Readmissions of day-only patients in NSW acute hos- 16 Van goed naar beter. Nota over het kwaliteitsbeleid van de Neder- pitals. J Qual Clin Pract 1994;14:31-8.
landse Vereniging voor Heelkunde. Utrecht: Nederlandse Vereni- 27 Twersky R, Fishman D, Homel P. What happens after discharge? Return hospital visits after ambulatory surgery. Anesth Analg 1997; 17 Warner MA, Shields SE, Chute CG. Major morbidity and mortality within 1 month of ambulatory surgery and anesthesia. JAMA 1993; 28 Vaghadia H, Scheepers L, Merrick PM. Readmission for bleeding after outpatient surgery. Can J Anaesth 1998;45:1079-83.
18 Hunter JD, Chambers WA, Penny KI. Minor morbidity after day- 29 Fitzpatrick R. Surveys of patients satisfaction: I – Important gener- case surgery. Scott Med J 1998;43:54-6.
al considerations. BMJ 1991;302:887-9.
19 Osborne GA, Rudkin GE. Outcome after day-care surgery in a ma- 30 Cohen G, Forbes J, Garraway M. Can different patient satisfaction jor teaching hospital. Anaesth Intensive Care 1993;21:822-7.
survey methods yield consistent results? Comparison of three sur- 20 Voitk AJ, Ignatius S, Schouten BD, Mustard RA. Is outpatient sur- gery safe for the higher risk patient? J Gastrointest Surg 1998;2:156-8.
Ernstige lactaatacidose bij metforminegebruik bij een patiënt metcontra-indicaties voor metformine e.j.houwerzijl, w.j.snoek, m.van haastert en n.d.holman Metformine is een oraal bloedglucoseverlagend middel,dat veel wordt gebruikt bij diabetes mellitus type 2. Een Zie ook de artikelen op bl. 1897, 1900 en 1903.
zeldzame, maar ernstige bijwerking van metformine iseen vaak levensbedreigende lactaatacidose. Met name bij patiënten met bijkomende risicofactoren, zoals een Een 52-jarige vrouw bekend wegens diabetes mellitus type 2, verminderde nier- of leverfunctie, overmatig alcoholge- chronisch overmatig alcoholgebruik en gestoorde leverfuncties bruik of een cardiale aandoening is de kans op lactaat- werd opgenomen met klachten van haematemesis, buikpijn en kortademigheid. Deze berustten op een ernstige lactaatacido- Wij beschrijven een ernstige lactaatacidose bij een pa- se op basis van acute alcoholintoxicatie bij metforminegebruik tiënt met levercirrose, die metformine gebruikte en be- en levercirrose. Met natriumbicarbonaatinfusie en hemofiltra- kend was wegens overmatig alcoholgebruik.
tie verdween de lactaatacidose. Patiënte ontwikkelde echtereen distributieve shock met multiorgaanfalen. Zij overleed 23dagen na opname. Een lactaatacidose is een zeldzame, maar ernstige bijwerking van metformine. Bijna alle in de literatuur Patiënt A, een 52-jarige vrouw, was ongeveer 20 jaar bekend beschreven patiënten met deze aandoening hadden contra-in- wegens overmatig alcoholgebruik en leverfunctiestoornissen dicaties voor metforminegebruik, zoals nierinsufficiëntie, lever- met verlengde stollingstijden, en sinds 5 jaar met diabetes mel- ziekte, overmatig alcoholgebruik en intercurrente perioden met litus type 2, waarvoor zij tolbutamide 500 mg 2 dd en metfor- hypoxie of ischemie. Het is belangrijk dat men zich bewust isvan deze contra-indicaties bij het voorschrijven van metformine.
Martini Ziekenhuis, locatie Van Swieten, Postbus 30.033, 9700 RMGroningen.
mine 850 mg 3 dd gebruikte. Verder kreeg zij venlafaxine voor Afd. Inwendige Geneeskunde: E.J.Houwerzijl, assistent-geneeskundi- depressieve klachten en acamprosaat ter behandeling van het ge; mw.N.D.Holman, internist-intensivist.
chronische alcoholisme. Patiënte was niet bekend wegens nier- Afd. Longziekten: W.J.Snoek, longarts-intensivist.
Afd. Gastro-enterologie: M.van Haastert, gastro-enteroloog.
insufficiëntie; de laatst gemeten serumcreatinineconcentratie, Correspondentieadres: E.J.Houwerzijl.
1 jaar vóór opname, was 71 µmol/l.
Ned Tijdschr Geneeskd 2000 30 september;144(40) Zij werd op de spoedopvang gezien wegens enkele uren be- nuutvolume met een sterk verlaagde perifere vaatweerstand bij staande haematemesis en buikpijn. Ook klaagde zij over mis- goede vullingsdrukken. Zij werd behandeld met dopamine en selijkheid, braken en kortademigheid. Aan de ontlasting had zij norepinefrine en met continue venoveneuze hemofiltratie met geen bijzonderheden opgemerkt. Zij had die dag ongeveer een als substitutievloeistof natriumbicarbonaat. Er waren geen liter sherry gedronken. Patiënte zou haar medicatie de laatste aanwijzingen voor infectie; bloedkweken waren bij herhaling dagen wel hebben ingenomen en niet hebben uitgebraakt.
negatief. De hyperammoniëmie werd behandeld met neomy- Bij lichamelijk onderzoek werd een zieke, vrij heldere, niet- icterische vrouw gezien, met een bloeddruk van 120/40 mmHg Er ontstonden myoklonieën en onwillekeurige oogbewegin- en een regulaire pols van 120/min. De temperatuur was 37,5°C.
gen; een EEG een dag na opname toonde een laaggevolteerd De ademfrequentie 36/min. Er waren tekenen van overmatig bradyritme zonder reactiviteit, mogelijk passend bij stamlae- alcoholgebruik, zoals een foetor ex ore en dysartrie. De huid sies. Er werden geen aanwijzingen voor hepatische encefalo- toonde geen hematomen of spinnaevi, wel was er erythema pal- pathie gevonden. Na 3 dagen werd de sedativatoediening mare beiderzijds. Aan hart en longen werden geen afwijkingen beëindigd. Patiënte bleef nadien nog 5 dagen comateus.
gevonden. De buik was soepel met druk- en loslaatpijn in epi- Enkele dagen na opname was patiënte hemodynamisch sta- gastrio. De lever- en miltgrootte waren wegens de onrust van biel zonder gebruik van sympathicomimetica. De diurese patiënte niet te beoordelen. Er waren geen aanwijzingen voor kwam op gang en normaliseerde. De nierfunctie bleef wel ge- stoord (berekende creatinineklaring: 20 ml/min). De pH, het Laboratoriumonderzoek toonde het volgende (tussen haak- lactaat en de ammoniak waren genormaliseerd. Het EEG ver- jes de referentiewaarden): hemoglobine: 8,5 mmol/l (7,4-10); beterde en patiënte ontwaakte geleidelijk uit haar coma en ‘mean corpuscular volume’ (MCV): 111 fl (82-96); leukocyten: werd gedetubeerd. Zij was aanspreekbaar en antwoordde ade- 24,1 × 109/l (4-10), met in de differentiatie geen afwijkingen; quaat. Zij bleek echter niet in staat op eigen kracht slijm te trombocyten: 110 × 109/l (150-350); natrium: 145 mmol/l (135- kunnen ophoesten en werd vrij snel respiratoir insufficiënt.
145); kalium: 2,8 mmol/l (3,6-5,0); chloride: 92 mmol/l; creati- Aangezien ook de leverfunctie (met name totaal bilirubine: 600 nine: 119 µmol/l (50-100); ureum: 6,8 mmol/l (3-7); bilirubine: µmol/l; direct: 421 µmol/l) en de nierfunctie progressief ver- totaal 20 µmol/l (3-17), direct 6 µmol/l (< 2); alkalische fosfata- slechterden en er anurie ontstond, werd besloten niet te reïn- se: 137 U/l (40-130); lactaatdehydrogenase (LDH): 722 U/l tuberen. Patiënte overleed kort daarna, 23 dagen na opname.
(125-440); gammaglutamyltransferase (γGT): 457 U/l (< 50); Obductie werd toegestaan en toonde het beeld van een aspartaataminotransferase (ASAT): 70 U/l (< 45); alanineami- macronodulaire levercirrose. Er was ascites en een vergrote notransferase (ALAT): 40 U/l (< 45); amylase: 28 U/l (25-125); milt. De longen waren oedemateus en toonden het beeld van albumine: 21 g/l (34-48); totaal eiwit: 47 g/l (60-80); glucose: een bronchopneumonie rechts. De nieren toonden geen dui- 10,7 mmol/l (4-6,4). De stollingstijden waren gestoord: de niet- delijke afwijkingen. Obductie van de hersenen werd niet toe- gecorrigeerde protrombinetijd bedroeg 33 s (10,5-12,5) en de geactiveerde partiële tromboplastinetijd 53 s (24-34). De anti-trombine-III-activiteit was 40% (80-130). De veneuze ammo-niakwaarde was > 285 µmol/l (0-45). Arteriële bloedgasanaly- se toonde: pH: 6,74 (7,35-7,45); Pco : 2,0 kPa (4,7-6,0); Po : 14,2 Metformine behoort tot de biguaniden, die werden af- kPa (10,0-13,3); So : 97% (96-100); HCO3–: 4 mmol/l (21-26); geleid van guanide, dat al in de Middeleeuwen voor dia- basenoverschot: –28. De lactaatconcentratie was > 30 mmol/l betes werd gebruikt in de vorm van de bladeren van de (0,5-2,2). Het alcoholpromillage bedroeg 1,3 (5 uur na opname Galega officinalis (de Franse sering).2 In de jaren twin- afgenomen). Wegens het klinisch beeld en de verhoogde ‘anion tig van de vorige eeuw werden biguaniden als fenformi- gap’ werd een toxicologische screening op onder andere sali- ne en metformine gesynthetiseerd. Pas eind jaren vijftig cylaten, paracetamol, ethyleenglycol en methanol verricht.
werden deze middelen op de markt geïntroduceerd.
Deze was negatief. De concentratie van vitamine B was 564 pmol/l (150-700), van foliumzuur > 50 nmol/l (7-40). De waar- Fenformine werd rond 1976 in de meeste landen uit de de van thyreoïdstimulerend hormoon (TSH) was 0,46 mU/l handel genomen vanwege het gevaar van het ontstaan (0,4-5). De vitamine-B -spiegel kon wegens storende stoffen van een meestal levensbedreigende lactaatacidose tij- niet worden bepaald. Ook een metforminespiegel kon niet dens de behandeling.3 Bij metformine komt deze bij- werking 10 tot 20 keer minder voor.4 5 De onlangs ge- In de differentiaaldiagnose stonden onder andere een vari- schatte prevalentie in de Verenigde Staten bedraagt cesbloeding bij levercirrose door overmatig alcoholgebruik, 5 gevallen per 100.000 metforminegebruikers.6 Andere acute alcoholintoxicatie, fulminante beriberi, sepsis of lactaat- onderzoeken5 7 8 toonden overeenkomstige getallen in acidose ten gevolge van metforminegebruik mede geïnduceerd West-Europese landen en metformine wordt daarom in door overmatig alcoholgebruik en preëxistent leverlijden.
Endoscopisch onderzoek toonde een distale oesofagitis, een het algemeen beschouwd als een veilig middel. Het Mallory-Weiss-laesie en veel oud bloed, maar geen varices.
vóórkomen van een met metformine samenhangende Echografie van de buik toonde geen ascites en een inhomoge- lactaatacidose is waarschijnlijk ongeveer gelijk aan het ne lever. De milt was niet vergroot en de stroomrichting in de vóórkomen van door sulfonylureumderivaten veroor- V. portae hepatis was niet te beoordelen.
Patiënte kreeg thiamine intraveneus zonder dat dit leidde Bij bijna alle beschreven gevallen van met metformi- tot klinische of biochemische verbetering. Zij werd opgenomen ne samenhangende lactaatacidose zijn predisponerende op de intensive-careafdeling en behandeld met natriumbicar- factoren aanwezig (tabel).1 8 Met name nierinsufficiëntie bonaat intraveneus. Na enkele uren kreeg zij wegens uitputting is belangrijk, aangezien metformine onveranderd met de een insufficiënte ademhaling. Op de thoraxfoto werden geenduidelijke afwijkingen gezien. Patiënte werd geïntubeerd, ge- urine wordt uitgescheiden. De overige risicofactoren, sedeerd en mechanisch beademd. Zij kreeg een Swan-Ganz- zoals sepsis, cardiale ziekten, shock, leverlijden en over- katheter wegens persisterende hypotensie, anurie en progres- matig alcoholgebruik, kunnen ook zonder metformine sieve nierfunctiestoornissen. Er bleek een verhoogd hartmi- leiden tot een lactaatacidose. Bovendien versterkt over- Ned Tijdschr Geneeskd 2000 30 september;144(40) et al. het vóórkomen van lactaatacidose onder patiënten Risicofactoren voor een met metformine samenhangende lac- met type-2-diabetes in een periode voordat metformine in de Verenigde Staten op de markt kwam. Dit bleek overeen te komen met het gepubliceerde aantal gevallen nierfalen (serumcreatinineconcentratie > 132 mmol/l van met metformine samenhangende lactaatacidose.
Volgens hen wordt door de vele contra-indicaties, die nu uit bezorgdheid voor het ontstaan van een lactaatacido- se zijn opgesteld, aan een groot aantal patiënten die pro- fijt zouden kunnen hebben van metformine, het middel Pathogenese. Aangezien het precieze werkingsmecha- nisme van metformine niet geheel bekend is, blijft ook overmatig alcoholgebruikacute of chronische metabole acidose de pathogenese van met metformine samenhangende lactaatacidose voor een deel onopgehelderd. Van fen- formine is beter bekend hoe het een lactaatacidose kan veroorzaken. Fenformine kan via verscheidene mecha- metformine gebruiken onder regelmatige controle van nismen de productie van lactaat (met name de extra- hepatische productie) bevorderen en de opname en de afbraak (zowel via mitochondriale oxidatie als via glu-coneogenese) van lactaat in de lever remmen. Ook met- *Bevestigd met behulp van hartkatheterisatie of echocardio- formine remt de gluconeogenese uit lactaat in de lever, grafie of gedefinieerd als chronische behandeling met diure-tica of angiotensine-converterendenzym(ACE)-remmers.
wat leidt tot een reductie van ongeveer 75% van de glu- †Gediagnosticeerd door longfunctieonderzoek (grenzen niet coseafgifte door de lever. Bovendien stimuleert metfor- gespecificeerd), chronisch medicatiegebruik (uitgezonderd mine de lactaatproductie van de darm. De plasmalac- taatspiegel neemt normaliter echter niet toe. Dit komt ‡Gestoorde leverfunctietests (met name verhoogde trans- waarschijnlijk, doordat metformine in tegenstelling tot aminasen, verhoogde alkalischefosfataseconcentratie).
fenformine de lactaatoxidatie niet remt, maar ver- §Geadviseerd wordt het gebruik van metformine tenminste hoogt.15 Voorts is van fenformine bekend dat ongeveer 10% van de blanke bevolking wegens een aangeboren ||Geadviseerd wordt het gebruik van metformine tenminste defect het middel in de lever niet kan afbreken tot zijn 48 uur vóór het onderzoek te staken en 48 uur na het on-derzoek te herstarten.
inactieve metaboliet. Metformine wordt daarentegenniet in de lever gemetaboliseerd, maar onveranderd re-naal geklaard. Leverziekte zou derhalve weinig effect matige alcoholinname het effect van metformine op het moeten hebben op de kinetiek en het metabolisme van lactaatmetabolisme. Bij aanwezigheid van één of meer- metformine. Met name nierinsufficiëntie, waardoor een dere risicofactoren is het gebruik van metformine der- hoge plasmaconcentratie van metformine ontstaat, zou halve gecontra-indiceerd.8 10 Desondanks had, zoals de kans op een lactaatacidose verhogen.1 7 16 17 bleek uit een recent onderzoek,9 meer dan de helft van Klassiek wordt er onderscheid gemaakt tussen een de diabetici die metformine kreeg voorgeschreven, één anaërobe lactaatacidose (type A), ontstaan door weef- of meerdere aandoeningen die als contra-indicaties voor selhypoxie, zoals bij shock, en een aërobe (type B), het gebruik van dit middel worden beschouwd.10 Ook bij waarbij overproductie van lactaat bestaat zonder aan- onze patiënt waren er contra-indicaties voor metformi- wijzingen voor hypoxie. In het algemeen wordt een met negebruik aanwezig, namelijk alcoholabusus, leverfunc- metformine samenhangende lactaatacidose beschouwd tiestoornissen en bij opname ook nierinsufficiëntie. De als een type-B-lactaatacidose ontstaan door metformi- meest voorkomende contra-indicaties zijn nierfunctie- nestapeling. Als echter de plasmaspiegels van metformi- stoornissen en cardiovasculaire aandoeningen.5 6 In het ne in ogenschouw worden genomen, kan de met met- eerste jaar na de introductie van metformine in de formine samenhangende lactaatacidose in drie varianten Verenigde Staten (VS), in mei 1995, werd bij 47 patiën- worden opgedeeld: (a) type A, zonder metformineaccu- ten die metformine gebruikten een lactaatacidose (lac- mulatie; (b) type B, zonder hypoxie en met metformine- taat Ȅ 5 mmol/l) vastgesteld. Van hen bleken 43 (91,5%) stapeling; en (c) een gemengd type (A+B), waarbij zo- één of meer risicofactoren te hebben: 30 (64%) een car- wel een te hoge metforminespiegel als hypoxie aanwezig diale aandoening, onder wie 18 patiënten met hartfalen, is. Dit laatste type komt het meeste voor; een pure type- en 13 (28%) nierinsufficiëntie. Er hadden 4 patiënten geen aantoonbare risicofactoren en zij herstelden alle- Kliniek. De symptomen en verschijnselen van een met maal.6 Ook andere auteurs doen casuïstische medede- metformine samenhangende lactaatacidose zijn niet lingen over met metformine samenhangende lactaataci- specifiek en worden met name veroorzaakt door de aci- dose bij diabetici zonder duidelijke risicofactoren.11 12 dose: hyperventilatie (Kussmaul-ademhaling), lethargie Sommige auteurs beweren dat het verband tussen tot coma, hypotensie ten gevolge van verminderde hart- metformine en lactaatacidose eerder toevallig lijkt te spiercontractiliteit en vasodilatatie, en ventriculaire rit- zijn dan oorzakelijk.13 14 Recentelijk onderzochten Brown mestoornissen. Voorts bestaat er vaak buikpijn, diarree Ned Tijdschr Geneeskd 2000 30 september;144(40) en braken.19 Het merendeel van deze verschijnselen was intoxication and the use of metformin. With bicarbonate infu- sion and haemofiltration, the lactic acidosis disappeared, but Behandeling. De behandeling van een lactaatacidose she developed a distributive shock with multiple organ failure is primair gericht op de behandeling van de onderlig- and died 23 days after admission. Lactic acidosis is a rare butserious adverse effect of metformin. Almost all patients de- gende oorzaak. In het geval van een door metformine scribed had contraindications to the drug, like renal failure, liv- veroorzaakte lactaatacidose, kan het middel via hemo- er disease, alcohol abuse, and intercurrent conditions causing dialyse worden verwijderd.20 Over het toedienen van al- hypoxia or ischaemia. It is important to be aware of the cir- kaliniserende middelen, zoals bicarbonaat, bestaat veel cumstances in which metformin should not be prescribed.
controverse. Volgens sommige auteurs is het geven vanintraveneus bicarbonaat bij een lactaatacidose absoluut gecontra-indiceerd, onder andere omdat hiervan geen 1 Bailey CJ, Turner RC. Metformin. N Engl J Med 1996;334:574-9.
voordelige hemodynamische effecten zijn aangetoond 2 Bailey CJ, Day CD. Traditional plant medicines as treatments for en dit tot een stijging van de Pco leidt en daardoor tot diabetes. Diabetes Care 1989;12:553-64.
3 Bell PM, Hadden DR. Metformin. Endocrinol Metab Clin North een daling van de intracellulaire pH (met name in de hersenen, de lever en het hart) en omdat de lactaatcon- 4 Bailey CJ. Biguanides and NIDDM. Diabetes Care 1992;15:755-72.
centratie daardoor kan toenemen.21 Anderen adviseren 5 Wiholm BE, Myrhed M. Metformin-associated lactic acidosis in het gebruik van bicarbonaat alleen bij een ernstige aci- Sweden 1977-1991. Eur J Clin Pharmacol 1993;44:589-91.
6 Misbin RI, Green L, Stadel BV, Gueriguian JL, Gubbi A, Fleming dose om de pH tot ongeveer 7,10-7,20 te corrigeren.22-24 GA. Lactic acidosis in patients with diabetes treated with metformin Prognose. Lalau et al. publiceerden onlangs gegevens [letter]. N Engl J Med 1998;338:265-6.
van 49 diabetici met een lactaatacidose bij metformine- 7 Berger W. Diabetische Notfallsituationen. Schweiz Rundsch Med gebruik. De sterfte was 45% en de mediane lactaatspie- 8 Chan NN, Brain HPS, Feher MD. Metformin-associated lactic aci- gel was 13,1 mmol/l. Er was geen statistisch significant dosis: a rare or very rare clinical entity? Diabet Med 1999;16:273-81.
verschil in lactaatconcentraties tussen de patiënten die 9 Sulkin TV, Bosman D, Krentz AJ. Contraindications to metformin herstelden en die overleden (respectievelijk 13 en 14,4 therapy in patients with NIDDM. Diabetes Care 1997;20:925-8.
mmol/l). De mediane plasmametformineconcentratie 10 Davidson MB, Peters AL. An overview of metformin in the treat- ment of type 2 diabetes mellitus. Am J Med 1997;102:99-110.
was 3 maal zo hoog bij de patiënten die herstelden (20,6 11 Pepper GM, Schwartz M. Lactic acidosis associated with mg/l versus 6,3 mg/l). De prognose van met metformine Glucophage use in a man with normal renal and hepatic function samenhangende lactaatacidose wordt derhalve niet be- [letter]. Diabetes Care 1997;20:232-3.
paald door de mate van hyperlactatemie of de metfor- 12 al-Jebawi AF, Lassman MN, Abourizk NN. Lactic acidosis with therapeutic metformin blood level in a low-risk diabetic patient [let- mineconcentratie, maar bleek met name verband te houden met de onderliggende aandoeningen en de mate 13 Brown JB, Pedula K, Barzilay J, Herson MK, Latare P. Lactic aci- van bijkomende hypoxie. Zo blijkt type-A-lactaatacido- dosis rates in type 2 diabetes. Diabetes Care 1998;21:1659-63.
se de slechtste prognose te hebben en type-B-acidose de 14 Stacpoole PW. Metformin and lactic acidosis: guilt by association? 15 Stumvoll M, Nurjhan N, Perriello G, Dailey G, Gerich JE. Metabolic effects of metformin in non-insulin-dependent diabetes mellitus. N Lactaatacidose is een zeer zeldzame, maar ernstige bij- 16 Pearlman BL, Fenves AZ, Emmett M. Metformin-associated lactic werking van metformine. De sterfte is hoog. Het is moei- 17 Arieff AI. Pathogenesis of lactic acidosis. Diabetes Metab Rev lijk te zeggen in hoeverre het metforminegebruik bij onze patiënte naast de levercirrose en het overmatig al- 18 Lalau JD, Lacroix C, Compagnon P, De Cagny B, Rigaud JP, coholgebruik een rol heeft gespeeld bij het ontstaan van Bleichner G, et al. Role of metformin accumulation in metformin-associated lactic acidosis. Diabetes Care 1995;18:779-84.
de lactaatacidose. Er waren bij haar echter meerdere 19 Gan SC, Barr J, Arieff AI, Pearl RG. Biguanide-associated lactic contra-indicaties voor metformine aanwezig, zodat het acidosis. Case report and review of the literature. Arch Intern Med gebruik van het middel al eerder had moeten worden beëindigd. Het is belangrijk dat deze contra-indicaties 20 Lalau JD, Andrejak M, Morinière P, Coevoet B, Debussche X, Westeel PF, et al. Hemodialysis in the treatment of lactic acidosis in goed worden geïnventariseerd voor er met het middel diabetics treated by metformin: a study of metformin elimination.
wordt gestart en ook dat ze tijdens de behandeling wor- Int J Clin Pharmacol Ther Toxicol 1989;27:285-8.
den gereëvalueerd. Aangezien ook sulfonylureumderi- 21 Forsythe SM, Schmidt GA. Sodium bicarbonate for the treatment of vaten bij ernstige leverfunctiestoornissen gecontra-indi- lactic acidosis. Chest 2000;117:260-7.
22 Thijs LG, Delooz HH, Goris RJA, redacteuren. Acute geneeskun- ceerd zijn, was bij deze patiënt insuline wellicht de bes- 23 Jong PE de, Koomans HA, Weening JJ, redacteuren. Klinische ne- frologie. 2e herz. druk. Utrecht: Bunge; 1996.
24 Lalau JD, Westeel PF, Debussche X, Dkissi H, Tolani M, Coevoet B, et al. Bicarbonate haemodialysis: an adequate treatment for lac- Severe lactic acidosis after use of metformin in a patient with tic acidosis in diabetics treated by metformin. Intensive Care Med contraindications to metformin. – A 52-year-old woman with a 25 Lalau JD, Race JM. Lactic acidosis in metformin-treated patients.
medical history of diabetes mellitus type 2, chronic alcoholism Prognostic value of arterial lactate levels and plasma metformin con- and liver function disorders was hospitalized because of com- centrations. Drug Saf 1999;20:377-84.
plaints of haematemesis, abdominal complaints and dyspnoea.
This was due to a severe lactic acidosis caused by acute alcohol Ned Tijdschr Geneeskd 2000 30 september;144(40)

Source: http://ig.extras.bsl.nl/bestanden/file_864.pdf