Mirapex – permax

VEUILLEZ NOTER QUE L’INFORMATION QUE VOUS FOURNISSEZ DANS CE
QUESTIONNAIRE SERA FOURNIE AUX INTIMÉES DANS CE RECOURS COLLECTIF AFIN
D’ÉVALUER VOTRE RÉCLAMATION. CEPENDANT, L’INFORMATION FOURNIE
DEMEURERA CONFIDENTIELLE ET SOUMISE À UNE ORDONNANCE DE
CONFIDENTIALITÉ.

A. Renseignements personnels


Nom de famille

B. Condition médicale actuelle
Avez-vous déjà été diagnostiqué pour l’une ou l’autre des maladies suivantes : (Si oui, lesquels?) ________________________________________________________
Troubles liés à des phénomènes liés à la dépendance Oui Non Date :______
(Si oui, lesquels?) _________________________________________________________

C. Médecin traitant

Nom et spécialité de tous les médecins traitants, depuis votre diagnostic
Nom et spécialité

D. Prescriptions depuis votre diagnostic

PERMAX (pergolide
mesylate)
Posologie :
Date d’arrêt : Date de changement de posologie : Période utilisation : prescrit ce médicament : Pour quelle condition MIRAPEX (pramipexole)
prescrit ce médicament : Pour quelle condition REQUIP (ropinirole)
Date de début : Date d’arrêt : Date de changement de posologie : Période utilisation prescrit ce médicament : Pour quelle condition PARLODEL
(bromocriptine)
Date d’arrêt : Date de changement de posologie : Période d’utilisation prescrit ce médicament Pour quelle condition DOSTINEX (selegiline)
médicale : Obtenir auprès de votre pharmacien un relevé de toutes les prescriptions que vous avez reçues, depuis votre diagnostic, dans la mesure du possible.
E. Le développement de comportements compulsifs

1. Décrivez votre profil de jeu avant la prise du Permax

Montant :_______________

Fréquence
Journalier Hebdomadaire Mensuel À l’occasion Jamais
Endroit
Bar Piste de course à cheval Autre____
Type de jeu

Billets de loterie

2. Avez-vous déjà gagné de l’argent en jouant? Oui Non
Si oui, veuillez préciser :

-La date (approximative) de la première fois où vous avez gagné : _________________
-Le montant d’argent que vous avez gagné lors de cette occasion :________________
-Le lieu où vous avez gagné :____________________________________
-Le type de jeu que vous jouiez :_________________________________
3. Décrivez votre profil de jeu pendant la prise du Permax

Montant :_______________
Fréquence
Journalier Hebdomadaire Mensuel À l’occasion Jamais
Endroit
Casino

Type de jeu

Billets de loterie Vidéo-poker

4. Décrivez votre profil de jeu après l’arrêt du Permax

Montant :_______________

Fréquence
Journalier Hebdomadaire Mensuel À l’occasion Jamais
Endroit

Type de jeu
Billets de loterie

5. Quand et comment avez-vous appris qu’il existait un lien entre votre problème
de jeu et la prise du Permax
Date :_______________

Comment :
Médecin
Famille/ami Journal Internet Autre :____
6. Avez-vous complété une demande d’auto-exclusion auprès de Loto-Québec?
Oui Non Date :_______________
7. Avez-vous obtenu une carte VIP de Loto-Québec ?
Oui

8. Avez-vous suivi des thérapies offertes aux joueurs compulsifs ? Si oui, quand et à quel
endroit?
Oui

9. Avez-vous déclaré faillite ?
Oui
Avez-vous été libéré de votre faillite? Oui Non
10. Avez-vous éprouvé ou été diagnostiqués avec d’autres comportements compulsifs
ou obsessifs?
Oui Non
Hypersexualité Autre :____
11. Avez-vous déjà été diagnostiqué ou traité pour l’un ou l’autre des symptômes des
dépendances, comportements, désordres ou syndromes suivants :
-des désordres, tel l’anorexie, la boulimie, la dépendance à la nourriture ou l’obésité -des troubles psychologique, mental, émotionnel, tel l’anxiété, la dépression, l’hystérie, l’obsession, la compulsion, la manie, la névrose ou autres troubles de santé mentale -l’usage excessif de nourriture, de drogues, de l’alcool, du tabac, du sexe, des achats excessifs, le jeu excessif ou autre usage excessif Oui Veuillez fournir des détails quant à la nature du diagnostic y compris la date, le syndrome, comportement, dépendance ou désordre, sa durée et tout traitement que vous avez reçu : ____________________________________________________________________________________ ____________________________________________________________________________________ ____________________________________________________________________________________ À votre connaissance, est-ce qu’un frère ou une sœur, un parent ou un enfant a été diagnostiqué ou traité pour l’un ou l’autre des comportements ou conditions mentionnés ci-haut? Oui Sommaire des pertes financières

F.1 Pertes financières liées au jeu

1. Estimé des pertes liées au jeu (pertes nettes) Moins de 50 000$ Entre 50 000$ et 100 000$ 5. Décrire sommairement comment vous avez effectué le calcul?

F.2 Autres pertes financières
1. Réclamez-vous des pertes financières autres que celles liées au jeu ? Oui Autre : ____

Montant :_______________

Pour quelle période de temps :_______________
F.3 Obtention de preuve documentaire en regard des pertes liées au jeu

Source des fonds

1. Avez-vous déjà retiré des sommes de vos REER?
Montant des retraits de REER
Institution financière
Date du retrait
(Fournir une preuve documentaire établissant l’encaissement de ces REER)

2. Avez-vous liquidé ou vendu d’autres actifs pour satisfaire votre compulsion pour le
jeu?
Oui Non

Si oui lesquels :_______________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________
(Fournir la preuve documentaire établissant cette liquidation)

3. Avez-vous contracté une ligne de crédit ou un autre type de prêt (bancaire ou
ailleurs, hypothèque etc.) pour satisfaire votre compulsion pour le jeu ?
Si oui lesquels :_______________________________________________________________________ _____________________________________________________________________________________ (Fournir la preuve documentaire établissant ce prêt)

Mode de paiement du jeu
4. Quel mode de paiement avez –vous utilisé lorsque vous jouiez ? • Retrait comptant au guichet automatique? Oui • Avances de fonds sur ma carte de crédit? • Paiement comptant avec fonds d’un emprunt bancaire? Oui Non • Paiement comptant avec fonds d’un emprunt ail eurs? Dans la mesure du possible, obtenir tous les relevés de tous vos comptes bancaires, vos marges
de crédit et vos cartes de crédit, au cours de la période débutant 6 mois avant la prise de
Permax et se terminant 6 mois après la fin de la prise du médicament Permax

(Nous les fournir, en identifiant, sur chaque relevé, les retraits que vous pouvez lier au jeu)

G. Pertes psychologiques – pertes d’estime

1. Croyez-vous que l’usage de ce médicament a eu des conséquences néfastes
durables sur les relations avec vos proches ?
Oui
Si oui lesquels :_______________________________________________________________________ __________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________ Veuillez indiquer le nom de ces personnes et votre relation avec eux : __________________________________________________________________ __________________________________________________________________ Formulaire complété le :______________________

Source: http://litigationstudent.com/sites/default/files/Questionnaire-Permax-Filled-By-Class-Members-French.pdf