Kol.057-125k.p65

12
POSTÊPOWANIE PRZECIWBÓLOWE
W URAZACH
Ewa Mayzner-Zawadzka, Beata B³aszyk,Wojciech Serednicki, Jan Dobrogowski, Jerzy Wordliczek,Andrzej Zawadzki Obra¿enia cia³a stanowi¹ obecnie jeden z najpowa¿niejszych proble- mów medycznych. S¹ one trzeci¹, co do czêstoœci, przyczyn¹ zgonów,a drug¹, co do czêstoœci, przyczyn¹ niezdolnoœci do pracy.
W Polsce wskaŸnik urazowoœci wynosi obecnie ponad 650/100 000 mieszkañców, a dane te dotycz¹ wy³¹cznie urazów powa¿nych, czyli ta-kich, które wymaga³y interwencji lekarskiej. Wiêkszoœæ obra¿eñ dotyczyskóry, tkanki podskórnej, stawów, koœci i innych dobrze unerwionychtkanek, dlatego te¿ ³¹czy siê z ostrym, czêsto silnym lub bardzo silnymbólem, o ró¿nym okresie trwania.
Ból jest nieod³¹cznym elementem reakcji organizmu na zaistnia³e uszkodzenie tkanek, dlatego te¿ jego natê¿enie jest zale¿ne od rozleg³o-œci i ciê¿koœci uszkodzenia, a tak¿e od jego lokalizacji. Biologiczn¹funkcj¹ bólu w okresie bezpoœrednio po zadzia³aniu urazu jest dzia³anieostrzegaj¹co-ochronne, powoduj¹ce ograniczenie aktywnoœci i minimali-zuj¹ce potencjalne ryzyko dalszych uszkodzeñ. Inicjowana przez ostryból segmentarna i ponadsegmentarna reakcja oœrodkowego uk³adu ner-wowego, przez aktywacjê uk³adu kr¹¿enia i oddechowego do, okreœlanejjako atawistyczna, reakcji „walki lub ucieczki", pomaga organizmowiutrzymaæ homeostazê podczas rozwoju pourazowych zmian patofizjolo-gicznych. Jednak, mimo korzystnego pocz¹tkowo wp³ywu, przed³u¿oneutrzymywanie siê stymulacji bólowej mo¿e staæ siê przyczyn¹ narastaniazmian patofizjologicznych w o.u.n. (neuroplastycznoœæ) i rozwoju wielupowik³añ.
IASP (Miêdzynarodowe Stowarzyszenie Badania Bólu) wyró¿nia trzy – okres bezpoœredni,– okres zdrowienia,– okres rehabilitacji.
Okresy te ró¿ni¹ siê miêdzy sob¹ zakresem zmian patofizjologicz- nych u chorego, a tym samym równie¿ i sposobem postêpowania tera-peutycznego.
W ka¿dym z tych okresów wystêpuj¹ dwie zasadnicze sk³adowe bólu:– ból podstawowy (t³o bólowe) – obecny w spoczynku i podczas zwy- – ból „przypadkowy" – którego wystêpowanie zwi¹zane jest ze szczególnymi sytuacjami, powoduj¹cymi zwiêkszenie stymulacjinocyceptywnej (zmiany opatrunków, czynnoœci rehabilitacyjne lubpielêgnacyjne).
Zarówno ból podstawowy, jak i ból „przypadkowy" mog¹ mieæ cha- rakter bólu uogólnionego lub bólu zlokalizowanego. Zró¿nicowanie bóluw tym zakresie determinuje dobór optymalnej metody jego uœmierzania.
OKRES BEZPOŒREDNI
Czas trwania – bezpoœrednio po urazie, najczêœciej nie d³u¿ej ni¿72 h.
Przyczyna bólu – bezpoœrednia, masywna i przed³u¿aj¹ca siê sty-mulacja nocyceptywna, indukowana uszkodzeniem tkanek.
Cele terapii – uzyskanie kompromisu miêdzy d¹¿eniem do skutecz- nego uœmierzenia bólu a wymogami procesu diagnostycznego.
Etapy postêpowania:1) leczenie na miejscu wypadku i podczas transportu,2) leczenie ambulatoryjne i szpitalne,3) leczenie u niehospitalizowanego pacjenta.
Leczenie na miejscu urazu i w czasie transportu
Postêpowanie analgetyczne jest nieod³¹czn¹ czêœci¹ postêpowania ratunkowego, powinno byæ zintegrowane z pozosta³ymi dzia³aniami, jed- nak z uwagi na przes³anki humanitarne i patofizjologiczne powinno byæwdro¿one jak najszybciej. Wybór metody postêpowania i stosowanychleków zale¿y w g³ównej mierze od ciê¿koœci i lokalizacji doznanego przezchorego urazu. Z uwagi na mo¿liwe w okresie pourazowym upoœledze-nie przep³ywu krwi w miêœniach i tkance podskórnej zalecana jest do¿yl-na droga podawania leków.
Niewielki uraz z bólem nieprzekraczaj¹cym 5 w skali VAS:
ketoprofen 50–100 mg,metamizol 500 mg,paracetamol 1,0 g, Znaczny uraz z bólem przekraczaj¹cym 5 w skali VAS, nieza-
gra¿aj¹cy bezpoœrednio ¿yciu chorego:
fentanyl 0,05–0,1 mg (lek z wyboru z uwagi na szybki i krótkiczas dzia³ania),petydyna 50–100 mg,morfina 2–5 mg, ketoprofen 50–100 mg,metamizol 500–1000 mg,paracetamol 500–1000 mg, – w sytuacjach gdy istnieje trudnoœæ ewakuacji chorych (np. wy- padki komunikacyjne) oraz u chorych oparzonych lekiem z wy-boru jest ketamina 0,5–1,0 mg/kg mc.
Znaczny uraz mog¹cy zagra¿aæ bezpoœrednio ¿yciu chorego
oraz urazy wielonarz¹dowe. Podstawowe znaczenia ma stabili-
zacja uk³adu kr¹¿enia i oddechowego, z wyboru nale¿y wiêc zasto-
sowaæ:
– opioidowe leki przeciwbólowe (do¿ylnie): fentanyl 0,05–0,1 mg (lek z wyboru z uwagi na szybki i krótkiczas dzia³ania), ** Nie podawaæ opioidów w przypadku urazów czaszki, gdy¿ ogranicza to znacznie mo¿liwoœci wyko- nywania badañ diagnostycznych w warunkach nieupoœledzonych funkcji o.u.n.
** Stosowanie ³¹cznie z opioidami umo¿liwia redukcjê ich koniecznej dawki.
petydyna 50–100 mg,morfina 2–5 mg.
Leczenie ambulatoryjne i szpitalne
Postêpowanie analgetyczne musi byæ tak dobrane, aby by³o kompro- misem miêdzy dobrostanem chorego a wymogami dzia³añ diagnostycz-nych. Nie mo¿e jednak byæ tak, aby przed³u¿aj¹cy siê proces diagno-styczny sta³ siê przyczyn¹ dodatkowych cierpieñ chorego. Wybór meto-dy postêpowania analgetycznego jest uzale¿niony od nasilenia bólu,jego charakteru i lokalizacji.
Uogólniony ból podstawowy
Ból o nasileniu < 4 VAS:– nieopioidowe leki przeciwbólowe: do¿ylny wlew metamizolu 0,5–1,0 g co 4–6 h,do¿ylny wlew paracetamolu 0,5–1,0 g co 6 h, ketoprofenu 50–100 mg we wlewie do¿ylnym co 12 h.
Ból o nasileniu > 4 VAS.
Wymaga stosowania opiodowych leków przeciwbólowych. Strategia postêpowania powinna zmierzaæ do osi¹gniêcia minimalnego stê¿eniaanalgetycznego (MSSA) stosowanego opioidu w surowicy krwi, nieza-le¿nie od sposobu jego podawania. Metod¹ z wyboru jest ci¹g³y do¿ylnywlew opioidów (strzykawka automatyczna lub wlew kroplowy).
Dawka wysycaj¹ca okreœlana jest za pomoc¹ miareczkowania nie-
wielkimi dawkami opioidu podawanymi co 2–3 min, a¿ do uzyskaniaistotnego zmniejszenia poziomu bólu: morfina 1–2 mg,
petydyna 10–20 mg.
Dawka podtrzymuj¹ca – 1/ dawki wysycaj¹cej dla przedzia³u czaso-
wego odpowiadaj¹cego okresowi pó³trwania opioidu (3 h).
Przyk³ad. Dawka wysycaj¹ca dla chorego wynosi 12 mg morfiny, zatem dawka podtrzy-muj¹ca wynosi 6 mg (6 mg/3 h), a wymagana szybkoœæ wlewu – 2 mg/h.
PCA (Patient Controlled Analgesia) – analgezja „na ¿¹danie chorego” jest nowoczesn¹, alternatywn¹ dla sta³ego do¿ylnego wlewu leków me- tod¹, polegaj¹c¹ na tym, ¿e chory samodzielnie uruchamia system dozu-j¹cy leki przeciwbólowe, w dawkach kontrolowanych przez zespó³ tera-peutyczny. Kontrolowany jest równie¿ czas refrakcji (konieczny odstêpczasowy pomiêdzy kolejnymi dawkami) (patrz tab. 5, s. 81).
Metoda ta wydaje siê najbardziej optymalna, jednak¿e z uwagi na koniecznoœæ posiadania odpowiedniego specjalistycznego sprzêtu niejest rutynowo stosowana.
UWAGA. Przy planowaniu terapii metod¹ PCA nale¿y uzale¿niæ daw- kowanie od rytmu dobowego tak, aby dawka dzienna by³a najmniejsz¹mo¿liw¹ dawk¹ skuteczn¹, natomiast dawka nocna nieco zwiêkszona –co wyd³u¿y czas pomiêdzy kolejnymi uruchomieniami systemu PCAi umo¿liwi choremu lepszy wypoczynek.
Zlokalizowany ból podstawowy
W przypadku bólu zlokalizowanego metodami z wyboru s¹ techniki znieczulenia miejscowego, umo¿liwiaj¹ce niejednokrotnie skutecz-niejsz¹ kontrolê nad dolegliwoœciami bólowymi, w porównaniu z do¿yl-nym podawaniem silnych analgetyków. Wybór techniki znieczuleniamiejscowego jest uzale¿niony od stanu ogólnego chorego, miejsca i roz-leg³oœci urazu oraz doœwiadczenia zespo³u terapeutycznego.
Ból zlokalizowany w obrêbie klatki piersiowej:
– ci¹g³a analgezja zewn¹trzoponowa z ³¹cznym u¿yciem leków znie- czulenia miejscowego i opioidów (patrz tab. 6, s. 85), je¿eli nie jestprzeciwwskazana (np. wstrz¹s), – ci¹g³a blokada nerwów miêdzy¿ebrowych przez cewnik implanto- bupiwakaina, roztwór 0,125–0,25% – 5 ml/h, bupiwakaina w stê¿eniu 0,25–0,5%, z dodatkiem adrenaliny, w powtarzanych co 4–6 h dawkach 20 ml albo w ci¹g³ym wlewieprzez zaimplantowany doop³ucnowo cewnik 0,25–0,5% roztwórbupiwakainy 5–10 ml/h, 15–30 ml 0,25–0,5% roztworu bupiwakainy (podawaæ w dawkach frakcjonowanych) lub 0,3 ml/kg mc. u doros³ego, we wlewie ci¹-g³ym w dawce dla doros³ych 0,1 ml/kg mc./h.
Ból zlokalizowany w obrêbie jamy brzusznej, miednicy i koñczyn
dolnych:
– ci¹g³a analgezja zewn¹trzoponowa z ³¹cznym u¿yciem leków znie- czulenia miejscowego i opioidów (patrz tab. 6).
W przypadku braku dostêpnoœci odpowiednich pomp infuzyjnych mo¿na zastosowaæ powy¿sze leki metod¹ dawek frakcjonowanychw odstêpach 4–6 h.
Ból zlokalizowany w koñczynach górnych:
– ci¹g³a blokada splotu ramiennego przez cewnik implantowany do
bupiwakaina, roztwór 0,125–0,25% – 7–10 ml/h.
Ból zlokalizowany w koñczynie dolnej:
– ci¹g³a blokada splotu lêdŸwiowego przez cewnik implantowany do
0,25% roztwór bupiwakainy 7–10 ml/h,lub ci¹g³a analgezja zewn¹trzoponowa z ³¹cznym u¿yciem leków znieczulenia miejscowego i opioidów (patrz tab. 6).
Uogólniony i zlokalizowany ból „przypadkowy"
W okresie bezpoœrednio po urazie ból ten towarzyszy najczêœciej pro- cedurom terapeutycznym i pielêgnacyjnym, przybieraj¹c niekiedy du¿enatê¿enie (> 8 VAS). Do jego uœmierzania nale¿y zastosowaæ w zale¿-noœci od lokalizacji i nasilenia dolegliwoœci: – frakcjonowane do¿ylne dawki nieopioidowych leków przeciwbólo- metamizol 500–1000 mg,paracetamol 500–1000 mg, – frakcjonowane do¿ylne dawki opioidów: fentanyl 0,05–0,1 mg (lek z wyboru z uwagi na szybki i krótki czas petydyna 25–50 mg,morfina 2–5 mg,tramadol 50–100 mg, – ketamina 1–2 mg/kg mc. do¿ylnie,– podawanie mieszaniny tlenu i podtlenku azotu w stosunku procen- – techniki znieczulenia miejscowego,– znieczulenie ogólne.
Leczenie pacjenta niehospitalizowanego
Je¿eli po urazie chory nie wymaga hospitalizacji i po zaopatrzeniu jest kierowany do domu, nale¿y udzieliæ mu szczegó³owych wskazówek do-tycz¹cych leczenia przeciwbólowego i jego modyfikacji w zale¿noœci odnasilenia dolegliwoœci bólowych. Na przyk³ad: metamizol, doustnie w dawce 0,5–1,0 g co 4–6 h,lub paracetamol, doustnie w dawce 0,5–1,0 g co 4–6 h,w po³¹czeniu z:nieopioidowymi lekami przeciwbólowymi (tab. 7),i(lub) tramadolem do 200 mg/d lub kodein¹ do 60 mg/d.
W przypadku, je¿eli zastosowane leczenie nie jest wystarczaj¹ce, chory powinien skontaktowaæ siê jak najszybciej z lekarzem.
Tabela 7. Dawkowanie wybranych nieopioidowych leków przeciwbólowych
OKRES ZDROWIENIA
Okres ten trwa, w zale¿noœci od rodzaju i rozleg³oœci uszkodzenia tka- nek, od kilku tygodni do kilku miesiêcy. W tym czasie charakterystycznyjest stale wystêpuj¹cy ból podstawowy i okresowo wystêpuj¹ce za-ostrzenia dolegliwoœci bólowych, najczêœciej zwi¹zane z epizodami bólu„przypadkowego".
G³ównym celem postêpowania analgetycznego jest utrzymanie sku- tecznego podstawowego poziomu analgezji i zapewnienie bezbolesnoœcipodczas procedur terapeutycznych, pielêgnacyjnych i rehabilitacyjnych.
W tym okresie zmianie ulega równie¿ droga podawania leków prze- ciwbólowych. Najczêœciej leki stosowane s¹ drog¹ doustn¹ lub doodbyt-nicz¹, a tak¿e przezskórn¹; rzadziej, i najczêœciej jedynie w przypadkuokresowych zaostrzeñ dolegliwoœci bólowych, drog¹ do¿yln¹.
Uogólniony ból podstawowy
W zale¿noœci od stopnia natê¿enia bólu nale¿y stosowaæ:– nieopioidowe leki przeciwbólowe – doustne i doodbytnicze. Leki te mog¹ byæ stosowane jako terapeutyki podstawowe lub w po³¹cze-niu z opioidami, jako leki pomocnicze, co pozwala niejednokrotniezmniejszyæ konieczne dawkowanie opioidów nawet o 40%; parenteralnie – jak w okresie bezpoœrednio po urazie,enteralnie – doustnie (w okresie zdrowienia mog¹ byæ przydatne w terapii preparaty opioidów o przed³u¿onym dzia³aniu):MST Continus (morfina) – 10–100 mg co 12 h,M-Eslon (morfina),Tramadol retard – do 200 mg/d; paracetamol lub metamizol + niesteroidowe leki przeciwbólowe Zlokalizowany ból podstawowy
W zale¿noœci od stopnia natê¿enia i lokalizacji wybiera siê technikê Ból zlokalizowany w obrêbie klatki piersiowej:
– dokana³owe podawanie opioidów (przez cewnik za³o¿ony na wyso-
fentanyl 0,05–0,1 mg,petydyna 25–50 mg,sufentanyl 0,02–0,03 mg; 15–30 ml 0,25–0,5% roztworu bupiwakainy (podawaæ w dawkach frakcjonowanych) lub 0,3 ml/kg mc. u doros³ego, we wlewie ci¹-g³ym: bupiwakainy w dawce dla doros³ych 0,1 ml/kg mc./h; bupiwakaina, roztwór 0,25–0,5% – 20–40 ml; bupiwakaina, roztwór 0,25–0,5% z adrenalin¹ – 3–5 ml.
Ból zlokalizowany w obrêbie jamy brzusznej, miednicy i koñczyn
dolnych:
– dokana³owe podawanie opioidów (przez cewnik za³o¿ony na wyso- fentanyl 0,05–0,1 mg,petydyna 50–75 mg,sufentanyl 0,02–0,03 mg.
Ból zlokalizowany w koñczynach górnych:
– blokada splotu ramiennego:
0,25–0,5% roztwór bupiwakainy z adrenalin¹ 20–40 ml.
Uogólniony i zlokalizowany ból „przypadkowy”
Postêpowanie jest analogiczne do bólu przypadkowego wystêpuj¹ce- go w okresie bezpoœrednio po urazie. Nale¿y zwróciæ jednak szczególn¹uwagê na potrzebê wzbogacania terapii o psychologiczne i rehabilitacyj-ne techniki relaksacyjne, a zw³aszcza na koniecznoœæ nauczenia chore-go (w jak najwczeœniejszym okresie terapii) strategii radzenia sobiez k³opotami. Nabiera to znaczenia, gdy dolegliwoœci bólowe utrzymuj¹siê d³u¿ej lub przechodz¹ w postaæ przewlek³¹.
OKRES REHABILITACJI
Jest to okres o bardzo zró¿nicowanym czasie trwania; wiêkszoœæ chorych pourazowych pozostaje ju¿ wtedy jedynie pod kontrol¹ ambu-latoryjn¹.
Uogólniony i zlokalizowany ból podstawowy
Ból w okresie rehabilitacji wystêpuje najczêœciej w postaci bólu g³êbo- kiego i rozlanego o s³abym lub miernym nasileniu. Ból zlokalizowanywystêpuje niezwykle rzadko. Optymalne postêpowanie terapeutyczneobejmuje, w zale¿noœci od nasilenia dolegliwoœci bólowych, zastosowa-nie skojarzonej farmakoterapii: metamizol, doustnie w dawce 0,5–1,0 g co 4–6 h, lub paracetamol, doustnie w dawce 0,5–1,0 g co 4–6 h, nieopioidowymi lekami przeciwbólowymi (patrz tab. 7, s. 103),i(lub) tramadolem do 200 mg/d lub kodein¹ do 60 mg/d.
Uogólniony i zlokalizowany ból „przypadkowy"
Postêpowanie analogiczne do postêpowania w okresie zdrowienia.
Piœmiennictwo
1. An Updated Review. IASP Pain, 2002.
2. Cousins M. J., Bridenbaugh P. O. (red.): Neural blockade in clinical anesthesia and management of pain. Lippincott-Raven Publishers, Philadelphia 1998.
3. Gaszyñski W.: Ból pourazowy. W: Medycyna bólu (Dobrogowski J., Wordliczek J. – red.). Wydawnictwo Lekarskie PZWL, Warszawa 2004.
4. Rice A. i wsp. (red.): Clinical Pain Management. Arnold, London 2003.
5. Wordliczek J., Dobrogowski J. (red.): Ból ostry. Wydawnictwo UJ, Kraków 2002.
6. Wordliczek J.: Ból pourazowy. Ból, 2000, 1, 49–54.

Source: http://medicalplus.pzwl.pl/download/fragmenty_tekstu/215810120.pdf