Medicamentsen-ligne vous propose les traitements dont vous avez besoin afin de prendre soin de votre santé sexuelle. Avec plus de 5 ans d'expérience et plus de 90.000 clients francophones, nous étions la première clinique fournissant du acheter kamagra original en France à vente en ligne et le premier vendeur en ligne de Kamagra dans le monde. Pourquoi prendre des risques si vous pouvez être sûr avec Medicamentsen-ligne - Le service auquel vous pouvez faire confiance.

Kol.057-125k.p65

12
POSTÊPOWANIE PRZECIWBÓLOWE
W URAZACH

Ewa Mayzner-Zawadzka, Beata B³aszyk,Wojciech Serednicki, Jan Dobrogowski, Jerzy Wordliczek,Andrzej Zawadzki Obra¿enia cia³a stanowi¹ obecnie jeden z najpowa¿niejszych proble- mów medycznych. S¹ one trzeci¹, co do czêstoœci, przyczyn¹ zgonów,a drug¹, co do czêstoœci, przyczyn¹ niezdolnoœci do pracy.
W Polsce wskaŸnik urazowoœci wynosi obecnie ponad 650/100 000 mieszkañców, a dane te dotycz¹ wy³¹cznie urazów powa¿nych, czyli ta-kich, które wymaga³y interwencji lekarskiej. Wiêkszoœæ obra¿eñ dotyczyskóry, tkanki podskórnej, stawów, koœci i innych dobrze unerwionychtkanek, dlatego te¿ ³¹czy siê z ostrym, czêsto silnym lub bardzo silnymbólem, o ró¿nym okresie trwania.
Ból jest nieod³¹cznym elementem reakcji organizmu na zaistnia³e uszkodzenie tkanek, dlatego te¿ jego natê¿enie jest zale¿ne od rozleg³o-œci i ciê¿koœci uszkodzenia, a tak¿e od jego lokalizacji. Biologiczn¹funkcj¹ bólu w okresie bezpoœrednio po zadzia³aniu urazu jest dzia³anieostrzegaj¹co-ochronne, powoduj¹ce ograniczenie aktywnoœci i minimali-zuj¹ce potencjalne ryzyko dalszych uszkodzeñ. Inicjowana przez ostryból segmentarna i ponadsegmentarna reakcja oœrodkowego uk³adu ner-wowego, przez aktywacjê uk³adu kr¹¿enia i oddechowego do, okreœlanejjako atawistyczna, reakcji „walki lub ucieczki", pomaga organizmowiutrzymaæ homeostazê podczas rozwoju pourazowych zmian patofizjolo-gicznych. Jednak, mimo korzystnego pocz¹tkowo wp³ywu, przed³u¿oneutrzymywanie siê stymulacji bólowej mo¿e staæ siê przyczyn¹ narastaniazmian patofizjologicznych w o.u.n. (neuroplastycznoœæ) i rozwoju wielupowik³añ.
IASP (Miêdzynarodowe Stowarzyszenie Badania Bólu) wyró¿nia trzy – okres bezpoœredni,– okres zdrowienia,– okres rehabilitacji.
Okresy te ró¿ni¹ siê miêdzy sob¹ zakresem zmian patofizjologicz- nych u chorego, a tym samym równie¿ i sposobem postêpowania tera-peutycznego.
W ka¿dym z tych okresów wystêpuj¹ dwie zasadnicze sk³adowe bólu:– ból podstawowy (t³o bólowe) – obecny w spoczynku i podczas zwy- – ból „przypadkowy" – którego wystêpowanie zwi¹zane jest ze szczególnymi sytuacjami, powoduj¹cymi zwiêkszenie stymulacjinocyceptywnej (zmiany opatrunków, czynnoœci rehabilitacyjne lubpielêgnacyjne).
Zarówno ból podstawowy, jak i ból „przypadkowy" mog¹ mieæ cha- rakter bólu uogólnionego lub bólu zlokalizowanego. Zró¿nicowanie bóluw tym zakresie determinuje dobór optymalnej metody jego uœmierzania.
OKRES BEZPOŒREDNI
Czas trwania – bezpoœrednio po urazie, najczêœciej nie d³u¿ej ni¿72 h.
Przyczyna bólu – bezpoœrednia, masywna i przed³u¿aj¹ca siê sty-mulacja nocyceptywna, indukowana uszkodzeniem tkanek.
Cele terapii – uzyskanie kompromisu miêdzy d¹¿eniem do skutecz- nego uœmierzenia bólu a wymogami procesu diagnostycznego.
Etapy postêpowania:1) leczenie na miejscu wypadku i podczas transportu,2) leczenie ambulatoryjne i szpitalne,3) leczenie u niehospitalizowanego pacjenta.
Leczenie na miejscu urazu i w czasie transportu
Postêpowanie analgetyczne jest nieod³¹czn¹ czêœci¹ postêpowania ratunkowego, powinno byæ zintegrowane z pozosta³ymi dzia³aniami, jed- nak z uwagi na przes³anki humanitarne i patofizjologiczne powinno byæwdro¿one jak najszybciej. Wybór metody postêpowania i stosowanychleków zale¿y w g³ównej mierze od ciê¿koœci i lokalizacji doznanego przezchorego urazu. Z uwagi na mo¿liwe w okresie pourazowym upoœledze-nie przep³ywu krwi w miêœniach i tkance podskórnej zalecana jest do¿yl-na droga podawania leków.
Niewielki uraz z bólem nieprzekraczaj¹cym 5 w skali VAS:
ketoprofen 50–100 mg,metamizol 500 mg,paracetamol 1,0 g, Znaczny uraz z bólem przekraczaj¹cym 5 w skali VAS, nieza-
gra¿aj¹cy bezpoœrednio ¿yciu chorego:
fentanyl 0,05–0,1 mg (lek z wyboru z uwagi na szybki i krótkiczas dzia³ania),petydyna 50–100 mg,morfina 2–5 mg, ketoprofen 50–100 mg,metamizol 500–1000 mg,paracetamol 500–1000 mg, – w sytuacjach gdy istnieje trudnoœæ ewakuacji chorych (np. wy- padki komunikacyjne) oraz u chorych oparzonych lekiem z wy-boru jest ketamina 0,5–1,0 mg/kg mc.
Znaczny uraz mog¹cy zagra¿aæ bezpoœrednio ¿yciu chorego
oraz urazy wielonarz¹dowe. Podstawowe znaczenia ma stabili-
zacja uk³adu kr¹¿enia i oddechowego, z wyboru nale¿y wiêc zasto-
sowaæ:
– opioidowe leki przeciwbólowe (do¿ylnie): fentanyl 0,05–0,1 mg (lek z wyboru z uwagi na szybki i krótkiczas dzia³ania), ** Nie podawaæ opioidów w przypadku urazów czaszki, gdy¿ ogranicza to znacznie mo¿liwoœci wyko- nywania badañ diagnostycznych w warunkach nieupoœledzonych funkcji o.u.n.
** Stosowanie ³¹cznie z opioidami umo¿liwia redukcjê ich koniecznej dawki.
petydyna 50–100 mg,morfina 2–5 mg.
Leczenie ambulatoryjne i szpitalne
Postêpowanie analgetyczne musi byæ tak dobrane, aby by³o kompro- misem miêdzy dobrostanem chorego a wymogami dzia³añ diagnostycz-nych. Nie mo¿e jednak byæ tak, aby przed³u¿aj¹cy siê proces diagno-styczny sta³ siê przyczyn¹ dodatkowych cierpieñ chorego. Wybór meto-dy postêpowania analgetycznego jest uzale¿niony od nasilenia bólu,jego charakteru i lokalizacji.
Uogólniony ból podstawowy
Ból o nasileniu < 4 VAS:– nieopioidowe leki przeciwbólowe: do¿ylny wlew metamizolu 0,5–1,0 g co 4–6 h,do¿ylny wlew paracetamolu 0,5–1,0 g co 6 h, ketoprofenu 50–100 mg we wlewie do¿ylnym co 12 h.
Ból o nasileniu > 4 VAS.
Wymaga stosowania opiodowych leków przeciwbólowych. Strategia postêpowania powinna zmierzaæ do osi¹gniêcia minimalnego stê¿eniaanalgetycznego (MSSA) stosowanego opioidu w surowicy krwi, nieza-le¿nie od sposobu jego podawania. Metod¹ z wyboru jest ci¹g³y do¿ylnywlew opioidów (strzykawka automatyczna lub wlew kroplowy).
Dawka wysycaj¹ca okreœlana jest za pomoc¹ miareczkowania nie-
wielkimi dawkami opioidu podawanymi co 2–3 min, a¿ do uzyskaniaistotnego zmniejszenia poziomu bólu: morfina 1–2 mg,
petydyna 10–20 mg.
Dawka podtrzymuj¹ca – 1/ dawki wysycaj¹cej dla przedzia³u czaso-
wego odpowiadaj¹cego okresowi pó³trwania opioidu (3 h).
Przyk³ad. Dawka wysycaj¹ca dla chorego wynosi 12 mg morfiny, zatem dawka podtrzy-muj¹ca wynosi 6 mg (6 mg/3 h), a wymagana szybkoœæ wlewu – 2 mg/h.
PCA (Patient Controlled Analgesia) – analgezja „na ¿¹danie chorego” jest nowoczesn¹, alternatywn¹ dla sta³ego do¿ylnego wlewu leków me- tod¹, polegaj¹c¹ na tym, ¿e chory samodzielnie uruchamia system dozu-j¹cy leki przeciwbólowe, w dawkach kontrolowanych przez zespó³ tera-peutyczny. Kontrolowany jest równie¿ czas refrakcji (konieczny odstêpczasowy pomiêdzy kolejnymi dawkami) (patrz tab. 5, s. 81).
Metoda ta wydaje siê najbardziej optymalna, jednak¿e z uwagi na koniecznoœæ posiadania odpowiedniego specjalistycznego sprzêtu niejest rutynowo stosowana.
UWAGA. Przy planowaniu terapii metod¹ PCA nale¿y uzale¿niæ daw- kowanie od rytmu dobowego tak, aby dawka dzienna by³a najmniejsz¹mo¿liw¹ dawk¹ skuteczn¹, natomiast dawka nocna nieco zwiêkszona –co wyd³u¿y czas pomiêdzy kolejnymi uruchomieniami systemu PCAi umo¿liwi choremu lepszy wypoczynek.
Zlokalizowany ból podstawowy
W przypadku bólu zlokalizowanego metodami z wyboru s¹ techniki znieczulenia miejscowego, umo¿liwiaj¹ce niejednokrotnie skutecz-niejsz¹ kontrolê nad dolegliwoœciami bólowymi, w porównaniu z do¿yl-nym podawaniem silnych analgetyków. Wybór techniki znieczuleniamiejscowego jest uzale¿niony od stanu ogólnego chorego, miejsca i roz-leg³oœci urazu oraz doœwiadczenia zespo³u terapeutycznego.
Ból zlokalizowany w obrêbie klatki piersiowej:
– ci¹g³a analgezja zewn¹trzoponowa z ³¹cznym u¿yciem leków znie- czulenia miejscowego i opioidów (patrz tab. 6, s. 85), je¿eli nie jestprzeciwwskazana (np. wstrz¹s), – ci¹g³a blokada nerwów miêdzy¿ebrowych przez cewnik implanto- bupiwakaina, roztwór 0,125–0,25% – 5 ml/h, bupiwakaina w stê¿eniu 0,25–0,5%, z dodatkiem adrenaliny, w powtarzanych co 4–6 h dawkach 20 ml albo w ci¹g³ym wlewieprzez zaimplantowany doop³ucnowo cewnik 0,25–0,5% roztwórbupiwakainy 5–10 ml/h, 15–30 ml 0,25–0,5% roztworu bupiwakainy (podawaæ w dawkach frakcjonowanych) lub 0,3 ml/kg mc. u doros³ego, we wlewie ci¹-g³ym w dawce dla doros³ych 0,1 ml/kg mc./h.
Ból zlokalizowany w obrêbie jamy brzusznej, miednicy i koñczyn
dolnych:
– ci¹g³a analgezja zewn¹trzoponowa z ³¹cznym u¿yciem leków znie- czulenia miejscowego i opioidów (patrz tab. 6).
W przypadku braku dostêpnoœci odpowiednich pomp infuzyjnych mo¿na zastosowaæ powy¿sze leki metod¹ dawek frakcjonowanychw odstêpach 4–6 h.
Ból zlokalizowany w koñczynach górnych:
– ci¹g³a blokada splotu ramiennego przez cewnik implantowany do
bupiwakaina, roztwór 0,125–0,25% – 7–10 ml/h.
Ból zlokalizowany w koñczynie dolnej:
– ci¹g³a blokada splotu lêdŸwiowego przez cewnik implantowany do
0,25% roztwór bupiwakainy 7–10 ml/h,lub ci¹g³a analgezja zewn¹trzoponowa z ³¹cznym u¿yciem leków znieczulenia miejscowego i opioidów (patrz tab. 6).
Uogólniony i zlokalizowany ból „przypadkowy"
W okresie bezpoœrednio po urazie ból ten towarzyszy najczêœciej pro- cedurom terapeutycznym i pielêgnacyjnym, przybieraj¹c niekiedy du¿enatê¿enie (> 8 VAS). Do jego uœmierzania nale¿y zastosowaæ w zale¿-noœci od lokalizacji i nasilenia dolegliwoœci: – frakcjonowane do¿ylne dawki nieopioidowych leków przeciwbólo- metamizol 500–1000 mg,paracetamol 500–1000 mg, – frakcjonowane do¿ylne dawki opioidów: fentanyl 0,05–0,1 mg (lek z wyboru z uwagi na szybki i krótki czas petydyna 25–50 mg,morfina 2–5 mg,tramadol 50–100 mg, – ketamina 1–2 mg/kg mc. do¿ylnie,– podawanie mieszaniny tlenu i podtlenku azotu w stosunku procen- – techniki znieczulenia miejscowego,– znieczulenie ogólne.
Leczenie pacjenta niehospitalizowanego
Je¿eli po urazie chory nie wymaga hospitalizacji i po zaopatrzeniu jest kierowany do domu, nale¿y udzieliæ mu szczegó³owych wskazówek do-tycz¹cych leczenia przeciwbólowego i jego modyfikacji w zale¿noœci odnasilenia dolegliwoœci bólowych. Na przyk³ad: metamizol, doustnie w dawce 0,5–1,0 g co 4–6 h,lub paracetamol, doustnie w dawce 0,5–1,0 g co 4–6 h,w po³¹czeniu z:nieopioidowymi lekami przeciwbólowymi (tab. 7),i(lub) tramadolem do 200 mg/d lub kodein¹ do 60 mg/d.
W przypadku, je¿eli zastosowane leczenie nie jest wystarczaj¹ce, chory powinien skontaktowaæ siê jak najszybciej z lekarzem.
Tabela 7. Dawkowanie wybranych nieopioidowych leków przeciwbólowych
OKRES ZDROWIENIA
Okres ten trwa, w zale¿noœci od rodzaju i rozleg³oœci uszkodzenia tka- nek, od kilku tygodni do kilku miesiêcy. W tym czasie charakterystycznyjest stale wystêpuj¹cy ból podstawowy i okresowo wystêpuj¹ce za-ostrzenia dolegliwoœci bólowych, najczêœciej zwi¹zane z epizodami bólu„przypadkowego".
G³ównym celem postêpowania analgetycznego jest utrzymanie sku- tecznego podstawowego poziomu analgezji i zapewnienie bezbolesnoœcipodczas procedur terapeutycznych, pielêgnacyjnych i rehabilitacyjnych.
W tym okresie zmianie ulega równie¿ droga podawania leków prze- ciwbólowych. Najczêœciej leki stosowane s¹ drog¹ doustn¹ lub doodbyt-nicz¹, a tak¿e przezskórn¹; rzadziej, i najczêœciej jedynie w przypadkuokresowych zaostrzeñ dolegliwoœci bólowych, drog¹ do¿yln¹.
Uogólniony ból podstawowy
W zale¿noœci od stopnia natê¿enia bólu nale¿y stosowaæ:– nieopioidowe leki przeciwbólowe – doustne i doodbytnicze. Leki te mog¹ byæ stosowane jako terapeutyki podstawowe lub w po³¹cze-niu z opioidami, jako leki pomocnicze, co pozwala niejednokrotniezmniejszyæ konieczne dawkowanie opioidów nawet o 40%; parenteralnie – jak w okresie bezpoœrednio po urazie,enteralnie – doustnie (w okresie zdrowienia mog¹ byæ przydatne w terapii preparaty opioidów o przed³u¿onym dzia³aniu):MST Continus (morfina) – 10–100 mg co 12 h,M-Eslon (morfina),Tramadol retard – do 200 mg/d; paracetamol lub metamizol + niesteroidowe leki przeciwbólowe Zlokalizowany ból podstawowy
W zale¿noœci od stopnia natê¿enia i lokalizacji wybiera siê technikê Ból zlokalizowany w obrêbie klatki piersiowej:
– dokana³owe podawanie opioidów (przez cewnik za³o¿ony na wyso-
fentanyl 0,05–0,1 mg,petydyna 25–50 mg,sufentanyl 0,02–0,03 mg; 15–30 ml 0,25–0,5% roztworu bupiwakainy (podawaæ w dawkach frakcjonowanych) lub 0,3 ml/kg mc. u doros³ego, we wlewie ci¹-g³ym: bupiwakainy w dawce dla doros³ych 0,1 ml/kg mc./h; bupiwakaina, roztwór 0,25–0,5% – 20–40 ml; bupiwakaina, roztwór 0,25–0,5% z adrenalin¹ – 3–5 ml.
Ból zlokalizowany w obrêbie jamy brzusznej, miednicy i koñczyn
dolnych:
– dokana³owe podawanie opioidów (przez cewnik za³o¿ony na wyso- fentanyl 0,05–0,1 mg,petydyna 50–75 mg,sufentanyl 0,02–0,03 mg.
Ból zlokalizowany w koñczynach górnych:
– blokada splotu ramiennego:
0,25–0,5% roztwór bupiwakainy z adrenalin¹ 20–40 ml.
Uogólniony i zlokalizowany ból „przypadkowy”
Postêpowanie jest analogiczne do bólu przypadkowego wystêpuj¹ce- go w okresie bezpoœrednio po urazie. Nale¿y zwróciæ jednak szczególn¹uwagê na potrzebê wzbogacania terapii o psychologiczne i rehabilitacyj-ne techniki relaksacyjne, a zw³aszcza na koniecznoœæ nauczenia chore-go (w jak najwczeœniejszym okresie terapii) strategii radzenia sobiez k³opotami. Nabiera to znaczenia, gdy dolegliwoœci bólowe utrzymuj¹siê d³u¿ej lub przechodz¹ w postaæ przewlek³¹.
OKRES REHABILITACJI
Jest to okres o bardzo zró¿nicowanym czasie trwania; wiêkszoœæ chorych pourazowych pozostaje ju¿ wtedy jedynie pod kontrol¹ ambu-latoryjn¹.
Uogólniony i zlokalizowany ból podstawowy
Ból w okresie rehabilitacji wystêpuje najczêœciej w postaci bólu g³êbo- kiego i rozlanego o s³abym lub miernym nasileniu. Ból zlokalizowanywystêpuje niezwykle rzadko. Optymalne postêpowanie terapeutyczneobejmuje, w zale¿noœci od nasilenia dolegliwoœci bólowych, zastosowa-nie skojarzonej farmakoterapii: metamizol, doustnie w dawce 0,5–1,0 g co 4–6 h, lub paracetamol, doustnie w dawce 0,5–1,0 g co 4–6 h, nieopioidowymi lekami przeciwbólowymi (patrz tab. 7, s. 103),i(lub) tramadolem do 200 mg/d lub kodein¹ do 60 mg/d.
Uogólniony i zlokalizowany ból „przypadkowy"
Postêpowanie analogiczne do postêpowania w okresie zdrowienia.
Piœmiennictwo
1. An Updated Review. IASP Pain, 2002.
2. Cousins M. J., Bridenbaugh P. O. (red.): Neural blockade in clinical anesthesia and management of pain. Lippincott-Raven Publishers, Philadelphia 1998.
3. Gaszyñski W.: Ból pourazowy. W: Medycyna bólu (Dobrogowski J., Wordliczek J. – red.). Wydawnictwo Lekarskie PZWL, Warszawa 2004.
4. Rice A. i wsp. (red.): Clinical Pain Management. Arnold, London 2003.
5. Wordliczek J., Dobrogowski J. (red.): Ból ostry. Wydawnictwo UJ, Kraków 2002.
6. Wordliczek J.: Ból pourazowy. Ból, 2000, 1, 49–54.

Source: http://medicalplus.pzwl.pl/download/fragmenty_tekstu/215810120.pdf

Microsoft word - 5 rajesh_putta

511 | J App Pharm 01(04): 511-523 (2012) Kumar et al., 2012 Original Article STUDIES ON CORE IN COAT GASTRORETENTIVE TABLETS USING POROUS CARRIERS WITH CELLULOSIC POLYMERS AND NATURAL GUMS Putta Rajesh Kumar*, Hiremath Doddayya and S. Rajendra Reddy Department of Pharmaceutics, N.E.T. Pharmacy College, Raichur -584103, Karnataka, India. ABSTRACT The present study

Microsoft word - man in god’s likeness.doc

Man in God’s Likeness You are an embodied spirit, live in both the spiritual and natural worlds. Then God said, “Let Us make man in Our image, according to Our likeness” (Genesis 1:26a NKJV). ƒ God is Spirit (see John 4:24) and He has created us in His own likeness—as spiritual beings like Him. He housed the human spirit in a natural body (see also Zechariah 12:1b). 1. Be spi

Copyright © 2010-2014 Pharmacy Pills Pdf