Microsoft word - anamnesebogen km ct.rtf

Prof. Dr. R. Kubale, Dr. B. Junk, Dr. M. Rech, L.O. Schmidt, Dr. C. Pazolt
Gemeinschaftspraxis für Radiologie und Nuklearmedizin
CT-Untersuchung
Anamnesebogen vor jodhaltiger Kontrastmittel-Gabe

Name:_________________________________
Datum:_____________

Vorname:______________________________

Geb.-Datum:_____________

Liegt bei ihnen eine Nierenerkrankung vor?
Liegt eine Schilddrüsenüberfunktion vor?


Leiden Sie an Diabetes?
Nehmen Sie ein Diabetesmittel in Tablettenform ein? (Metforminhaltiges, z.B. Diabesin, Glucobon-Biomo, Glucophage)
Bei weiblichen Patienten:
Besteht z. Zt. eine Schwangerschaft?


Allergie bekannt?
Gegen welche Mittel________________________

Kontrastmittelallergie
Bei der bei Ihnen durchzuführenden Untersuchung muss, je nach Fragestel ung des überweisenden Kol egen, eventuell ein jodhaltiges Kontrastmittel in eine Vene verabreicht werden. Diese Kontrastmittel
werden von den meisten Menschen gut vertragen. Sol te bei Ihnen al erdings eine Al ergie gegen
Kontrastmittel, Medikamente oder Nahrungsmittel bekannt sein, teilen Sie uns dies
vor der Untersuchung unbedingt mit.
bitte wenden –

Auch bei nicht bekannter Al ergie kann es gelegentlich zu leichten al ergischen Reaktionen kommen.
Sol ten bei Ihnen neben einem kurzfristigen Hitze- oder Übelkeitsgefühl, zusätzlich Nies- oder Juckreiz,
Hautquaddeln, ein Beklemmungsgefühl oder Schwel ungen der Schleimhäute auftreten, kann man diese
Reaktionen durch Medikamente behandeln. Selbst auf einen – extrem selten auftretenden – Kreislauf-
schock sind wir hier in der Praxis vorbereitet.
Bei eingeschränkter Nierenfunktion kann durch die KM-Gabe ein bleibender Nierenschaden bis zur
Dialysepflichtigkeit auftreten. Daneben kann es bei Überfunktion der Schilddrüse zu einem eventuell
lebensbedrohlichen Anstieg der Schilddrüsenhormonwerte kommen.
Wir sind aufgrund der Röntgenverordnung verpflichtet, Ihnen al e diese Nebenwirkungen zu schildern, es
muss aber gleichzeitig betont werden, dass eine Ablehnung der Kontrastmittelgabe die Aussagekraft auch
dieser Untersuchungsmethode einschränkt, so dass ein für Ihre Gesundheit gefährlicher Prozess evt. nicht
frühzeitig erkannt werden könnte. Sollten sie diesbezüglich weitere Fragen haben, wenden Sie sich bitte
direkt an den Arzt.
Hiermit erkläre ich mich einverstanden, dass, wenn es aus medizinischen Gründen nötig ist, meine
Röntgen- oder CT- bzw. MR-Bilder z.B. an das Krankenhaus Pirmasens oder auch an andere
Krankenhäuser, die mich behandeln, weitergeleitet werden dürfen.
Pirmasens, den ________________
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Unterschrift des Patienten
Unterschrift Arzt / Helfer
(bzw. des Erziehungsberechtigten)
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(nur von Praxismitarbeiter auszufüllen!!!!)

Verwendetes Kontrastmittel

Sonstiges:

Source: http://www.radiologie-pirmasens.de/doc/Anamnesebogen-KM-CT.pdf