4134.pmd

VIÉS DE GÉNERO NA MEDICINA
O viés de género consiste em práticas diferentes para com homens e mulheres. Tem sidosugerido que os vieses de género ocorram na medicina a vários níveis, reflectindo-se naforma como são incluídas as questões de género nos currículos médicos, na equidadeentre sexos nos percursos académicos e profissionais, na investigação e publicaçõescientíficas, na definição das patologias, na prática clínica e nas políticas de saúde.
Efectuou-se uma revisão da literatura acerca do viés de género na medicina, nomeada-mente ao nível da investigação e prática clínica. Discute-se a evidência disponível sobreeste fenómeno e seus efeitos e apresentam-se propostas para a sua redução.
Existe um grande corpo de evidência científica da existência de vieses de género na me-dicina, conduzindo sobretudo a uma maior inadequação dos cuidados clínicos prestadosa doentes do sexo feminino. As propostas de diversos autores poderão contribuir para aredução destes efeitos e, consequentemente, para uma maior acuidade da investigação emelhor adequação dos cuidados de saúde. Salientam-se, para além do maior estudo doviés de género, medidas sociais, políticas e educacionais, a consideração do sexo dosparticipantes no desenho dos ensaios clínicos e a inclusão do estudo das teorias degénero e discussão sobre atitudes face ao género nos currículos académicos.
GENDER BIAS IN MEDICINE
Gender bias consists in different practices for men and women. It has been suggestedthat gender biases in medicine occur at various levels, reflected in the way gender issuesare included in medical curricula, equity between sexes in academic course and professionalcareer, research and scientific publications, definition of pathologies, clinical practice andhealth policies.
A review of the literature about gender bias in medicine was carried out, particularly in terms of reseach and clinical practice. The available evidence on this phenomenon and its effects is discussed, and proposals to its reduction are presented.
There is a large body of scientific evidence on the existence of gender biases in medicine, leading mostly to greater inadequacy of clinical care provided to female patients. The pro-posals of several authors may contribute to the reduction of these effects and, conse-quently, to greater acuity of research and better adequacy of health care. In addition tothe larger study of gender bias, we emphasize social, political and educational measures,the regard of participants’ sex in the design of clinical trials and the inclusion of the studyof gender theories and discussion of attitudes about gender in academic curricula.
Recebido em: 29 de Junho de 2010Aceite em: 23 de Agosto de 2010 Rui POÍNHOS, Viés de género na medicina, Acta Med Port. 2011; 24(6):975-986 INTRODUÇÃO
homens e mulheres, não baseadas em evidência científica eatribuídas a vieses de género, ao nível da investigação mé- O conceito género tem sido usado nas ciências so- dica e do comportamento e decisões dos médicos1,24-26.
ciais e humanas desde os anos 60 do século XX1. Apesar O viés de género na medicina ocorre a vários níveis, de na medicina os termos sexo e género serem frequente- reflectindo-se na forma como são abrangidas as questões mente usados como sinónimos2, o sexo refere-se às carac- de género nos currículos médicos, na equidade entre os terísticas e diferenças biológicas entre homens e mulhe- dois sexos nos percursos académicos e profissionais, na res, enquanto o género os considera numa perspectiva investigação e publicações científicas, na definição das psicológica, social e cultural, referindo-se à construção patologias, na prática clínica e nas políticas de saúde1,2.
sócio-cultural do que é considerado masculino ou femini- Ainda, estes diferentes níveis têm impacto uns sobre os Os estereótipos de género são crenças acerca dos com- Verdonk et al2 distinguem quatro formas de viés de portamentos e características de cada sexo; se por um lado género: a cegueira de género (do original gender blind- têm a função de reduzir a complexidade do ambiente social, ness) consiste na falta de consideração do género quando podem por outro conduzir a vieses e, consequentemente, ele é, de facto, relevante, verificando-se por exemplo quan- a preconceito e discriminação6. Um viés é uma distorção do são efectuados estudos com amostras masculinas mas sistemática, podendo ter na sua origem factores motiva- depois os resultados são extrapolados para a população cionais e cognitivos11. Especificamente, o viés de género feminina; o viés de masculinidade (male bias) define-se refere-se às diferenças nas práticas para com homens e como um erro resultante de uma perspectiva masculinizada mulheres, podendo o seu impacto ser positivo, negativo que se reflecte na escolha e definição dos problemas a ou neutro12. Pode exprimir-se como atitudes discrimina- estudar, metodologia utilizada para recolher e interpretar tórias com base no sexo, mas também estereótipos, pre- dados e conclusões que deles derivam; a ideologia do conceitos ou quaisquer outras avaliações baseadas nos papel de género (gender-role ideology) representa uma atitude distinta face a doentes e médicos de um ou outro Será apresentada uma revisão da literatura acerca do sexo, como quando são feitas atribuições diferentes a sin- viés de género na medicina, nomeadamente na investiga- tomas expressos por homens ou mulheres; a desigualda- ção e prática clínica, seus efeitos e propostas para a sua de de género (gender inequality) consiste na discrimina- ção com base no sexo em termos de oportunidades, alo-cação de recursos e benefícios ou acesso aos serviços.
VIÉS DE GÉNERO NA MEDICINA
A maioria dos estudos sobre vieses de género na me- dicina tem-se debruçado sobre patologias cardíacas1,27.
Aspectos Gerais
No entanto, em diversas outras patologias e condições A construção do género ocorre em todas as interacções clínicas têm sido evidenciadas vieses de género. Elderkin- sociais, incluindo nas relações que se estabelecem na Thompson e Waitzkin28 realçam também o facto de os vie- medicina1,3,7,10,14,15. A medicina reflecte os valores e es- ses de género poderem diferir conforme as patologias. De tereótipos da sociedade, decorrendo os vieses de género acordo com López et al29 os vieses de género serão mais nos serviços de saúde da estratificação social relativa- facilmente detectáveis quando a patologia ou condição clínica está pretensamente associada ao género, como por Durante muito tempo não foi reconhecida a existência exemplo em várias perturbações de personalidade. Hatala de vieses de género na medicina18. Sobretudo ao longo da e Case30 avaliaram o desempenho de estudantes de medi- última década do século XX começou a ser obtida evidên- cina num teste escrito onde deveriam tomar decisões clí- cia empírica acerca do possível tratamento médico inade- nicas, tendo verificado melhor desempenho quando o do- quado das mulheres como resultado de vieses de géne- ente era do sexo com maior prevalência da patologia. Em ro13,19-22. Um dos primeiros estudos sobre este tema data patologias nas quais haviam já sido demonstrados vieses de há quatro décadas e foi realizado com profissionais de de género, os resultados, mais do que evidenciarem esses saúde mental: Broverman et al23 verificaram que os julga- vieses, mostraram grande variabilidade consoante os ca- mentos clínicos variavam consoante o sexo da pessoa jul- sos, que os autores interpretaram como decorrente da di- gada e que quando o sexo não era especificado os julgamen- ferente prevalência dos estereótipos de género entre as tos se aproximavam dos relativos ao sexo masculino. Desde então diversos estudos têm evidenciado diferenças entre Na maioria dos casos o viés reportado é desfavorável Rui POÍNHOS, Viés de género na medicina, Acta Med Port. 2011; 24(6):975-986 para as mulheres, reflectindo-se em menores taxas de diag- recomendações para serem incluídas mulheres em todas nóstico e/ou tratamento1. Esta tendência é verificada já as fases dos ensaios clínicos, diversos trabalhos verifica- desde a formação académica: estudantes de medicina mos- ram que nem todos os estudos seguem essas recomenda- tram melhor desempenho em testes quando os doentes ções, verificando-se no geral uma sub-representação das apresentados nos casos clínicos são do sexo masculi- mulheres nos ensaios clínicos40-46. Cain et al47 concluí- no30,31. Existem, contudo, algumas excepções. Por exem- ram que a participação de mulheres em estudos de inves- plo, Kempner32 conclui que a publicidade a fármacos para tigação clínica encontrava obstáculos desproporcionada- o tratamento das enxaquecas é direccionada para as mu- mente superiores aos colocados aos homens.
lheres, favorecendo a ideia de que este é um problema Os fundos para investigar a doença coronária nos ho- feminino, o que, consequentemente, ampliará o viés de mens são superiores aos destinados às mulheres, apesar género existente ao nível da procura de tratamento e no de estas terem maiores índices de morbilidade e mortalida- de48. Tem-se verificado uma sub-representação das mu- Vários estudos verificaram que os serviços de saúde lheres nos principais ensaios clínicos cardiovasculares e são mais acessíveis aos homens, os quais tendem a ser os progressos conseguidos por algumas tentativas de re- atendidos mais prontamente33-36. Ruiz e Verbrugge16 re- duzir esta discrepância entre sexos têm sido limitados49. A ferem que esta discrepância se deve à noção, infirmada maior inclusão de homens nestes estudos pode resultar por diversos trabalhos, de que, apesar de mais saudáveis, da percepção errada de uma prevalência superior de enfarte as mulheres terão uma pior percepção da sua saúde.
A inclusão de mulheres e a valorização das diferenças VIÉS DE GÉNERO NA INVESTIGAÇÃO
entre sexos nos estudos clínicos reconhece a heterogenei-dade da população e permite que a evidência obtida seja Os vieses de género tornam-se evidentes na investi- válida para ambos os sexos, cumprindo a necessidade de gação clínica quando homens ou mulheres são favoreci- que a investigação beneficie os vários grupos populacio- dos nas decisões relacionadas com os objectos de estudo nais. Se a investigação clínica é efectuada com exclusão e participantes, como resultado de normas sociais tenden- ou participação insuficiente de mulheres, as recomenda- tes a favorecer um dos grupos, regulamentos governamen- ções consequentes devem referir explicitamente que a evi- tais ou exigências e pressões sociais37. Esta discrepância dência científica em que se baseiam foi obtida principal- é revelada sobretudo pela menor inclusão de mulheres mente com homens51. No entanto é frequente extrapolarem- nos ensaios clínicos38 e pela não apresentação de resulta- se dados obtidos predominantemente com homens para Meinert e Gilpin37 referem que a investigação é afec- Alguns factores podem tornar particularmente preocu- tada por vieses de género se o esforço dispendido no pante a discrepância de participação nos estudos ser des- estudo de homens e mulheres é diferente em função da favorável às mulheres. Têm sido encontradas diferenças alocação ideal de esforços. Face a esta definição, os auto- entre sexos na farmacocinética de diversas substâncias54, res estimaram os vieses de género em ensaios clínicos em sendo que a maioria dos fármacos envolve maior risco função da mortalidade e número potencial de anos de vida para as mulheres55. Por exemplo, os ensaios clínicos de perdidos devido a mortalidade antes dos 65 anos, tendo inibidores da cicloxigenase-2 sub-representam as mulhe- encontrado vieses favoráveis às mulheres na maioria das res face à sua prevalência de consumo destes fármacos56.
patologias estudadas. Apenas no que concerne aos en- Chilet-Rosell et al50 verificaram uma sub-representação saios clínicos do foro cardíaco os vieses encontrados fa- das mulheres nos ensaios clínicos do etoricoxibe, apesar voreceram consistentemente os homens. Estes autores de este ser um fármaco muito usado por doentes do sexo concluem que a percepção de que as mulheres têm sido feminino e de existir evidência de potenciais interacções insuficientemente estudadas nos ensaios clínicos é erra- com contraceptivos e terapia de substituição hormonal.
da. No entanto, por se centrar na mortalidade até aos 65 Em particular, os autores verificaram sub-representação anos de vida, a metodologia utilizada pelos autores não do sexo feminino nos ensaios da fase 1, nos quais seria valoriza a maior esperança de vida das mulheres, que po- possível detectar algumas diferenças entre sexos em ter- derá justificar um esforço superior ao considerado no seu mos de farmacocinética e farmacodinâmica.
São vários os factores que podem estar na origem da De facto, a generalidade da literatura refere uma menor baixa participação de mulheres em ensaios clínicos. Po- inclusão de mulheres nos ensaios clínicos. Apesar das dem ser apontados como factores potenciais a procura de Rui POÍNHOS, Viés de género na medicina, Acta Med Port. 2011; 24(6):975-986 redução de custos através de maior uniformidade e menor do o doente é do sexo feminino, apesar de as mulheres tamanho das amostras, a replicação de estudos efectuados apresentarem sintomas semelhantes ou até mais severos apenas com homens de modo a obter dados comparáveis que os homens68 e os resultados de diversos trabalhos69-71 e a falta de dados fisiológicos, bem como factores socioe- revelam que a probabilidade de ser solicitada angiografia conómicos como a menor independência financeira ou a é menor nas mulheres com doença coronária comparativa- baixa importância relativa da saúde para as mulhe- mente a homens na mesma situação. Também Shaw et al72 verificaram que mulheres com suspeita de doença coronáriaeram sujeitas a menor número de testes de diagnóstico DIAGNÓSTICO E EXAMES COMPLEMENTARES
após uma prova de esforço com resultado anormal, apesarde apresentarem incidência de angina, factores de risco Os vieses de género podem ter um maior impacto nas cardiovascular e taxas de testes de diagnóstico iniciais fases iniciais de contacto entre doente e médico, centradas positivos semelhantes aos dos homens. Fora da área das na exploração dos sintomas28. Entre outras diferenças, os doenças cardiovasculares, Herold et al73 encontraram um médicos interpretam mais os sintomas expressados pelos viés de género desfavorável às mulheres na proposta para doentes do sexo masculino como orgânicos e os expres- sigmoidoscopia. Os autores salientam que a menor refere- sados pelas mulheres como psicossociais58,59. Também nciação para este procedimento face à proporção a que na recolha de outros dados com relevância clínica se veri- correspondem no total de doentes elegíveis pode incre- ficam diferenças consoante o sexo do doente. Por exem- mentar a mortalidade do cancro colorectal neste sexo.
plo, os homens são mais frequentemente inquiridos sobre Na sequência dos resultados do seu estudo sobre vie- ses de género no diagnóstico de doenças respiratórias, As diferentes atribuições em relação aos sintomas e o Ruiz-Cantero et al61 referem a possibilidade de os médicos questionamento selectivo em função do género poderão efectuarem maior número de procedimentos de diagnósti- contribuir para as diferenças verificadas em termos de co nos homens por acreditarem que estes têm maior pro- especificidade de diagnósticos. Os doentes do sexo femi- babilidade de ter uma doença respiratória devido a uma nino recebem diagnósticos menos específicos16. Por exem- maior incidência de história prévia destas doenças no sexo plo, Hamberg et al62 mostraram que a taxa de diagnósticos masculino63. Esta possível explicação pode ser alargada a preliminares não-específicos era superior para doentes do sexo feminino, apesar de terem sido usados casos clínicos Os diferentes efeitos dos vieses de género têm sido com igual descrição sintomática entre sexos.
verificados conjuntamente. Hamberg et al62 avaliaram o A menor especificidade dos diagnósticos estará asso- diagnóstico de dores cervicais, verificando que os inter- ciada a taxas inferiores de diagnóstico de certas patologi- nos examinados propunham mais diagnósticos somáticos as. Chapman et al63 verificaram uma menor taxa de diag- não-específicos, faziam mais questões psicossociais e ex- nóstico de doença pulmonar obstrutiva crónica nas mulhe- pressavam necessidade de aconselhamento de outros pro- res. No entanto, o viés de género não se reflectirá unica- fissionais quando o doente era do sexo feminino. Por ou- mente no sentido de menores taxas de diagnóstico no sexo tro lado, quando o doente era um homem eram solicitados feminino, estando as suas consequências dependentes mais testes laboratoriais. Hamberg et al74 encontraram da patologia em questão. Bertakis et al64 encontraram evi- diferenças na forma como os médicos procediam no diag- dência da existência de viés de género no diagnóstico de nóstico síndroma do cólon irritável consoante o sexo do depressão, que contribuirá para uma maior taxa de diag- doente, em termos de anamnese, diagnóstico preliminar e nóstico no sexo feminino65. Entre outros factores, as dife- exames complementares de diagnóstico. Os autores veri- renças de género no diagnóstico de depressão podem ficaram ainda que o viés de género apresentava diferen- dever-se a uma avaliação diferente pelos clínicos dos sin- ças em função do sexo do médico, o que destaca a impor- tomas referidos por homens e mulheres, resultante de as tância de considerar também esta variável no estudo dos doentes do sexo feminino serem consideradas mais emo- cionais e propensas a problemas psicológicos e psicos- Têm sido feitas críticas aos estudos sobre vieses de género nos procedimentos de diagnóstico e terapêutica O diagnóstico tende a envolver maior número de exa- devido à sua falta de consideração de diferenças entre mes e procedimentos mais avançados quando o doente é sexos ao nível da severidade das doenças22,69. Segundo do sexo masculino13,24. A avaliação da dor no peito envol- Ruiz-Cantero et al61, também pode ser entendido como ve menos procedimentos de diagnóstico invasivos quan- problema metodológico o facto de muitos estudos serem Rui POÍNHOS, Viés de género na medicina, Acta Med Port. 2011; 24(6):975-986 retrospectivos e, logo, estando associados a problemas rem controlados para o hospital de admissão e outros fac- relacionados com vieses de selecção. De modo a contor- tores passíveis de influenciar a utilização destes procedi- nar estes problemas, Ruiz-Cantero et al61 levaram a cabo mentos e Weitzman et al71 verificaram menor utilização de um estudo prospectivo que revelou que mulheres com bypass e terapêutica trombolítica em mulheres, após con- problemas respiratórios eram submetidas a menos proce- trolo para a idade, etnia, severidade do enfarte e co-mor- dimentos de diagnóstico e recebiam mais diagnósticos bilidades. Vários outros trabalhos referem que as mulhe- inespecíficos, apesar de os doentes dos dois sexos apre- res com doença cardiovascular são menos submetidas do sentarem sintomatologia idêntica. Os sintomas apresen- que os homens a cateterismo cardíaco69,70, 87,88.
tados por homens eram também avaliados pelos clínicos Os vieses de género no tratamento de certas condi- ções clínicas pode resultar de um viés já ao nível do diag- Finalmente, importa referir que os vieses de género no nóstico. Segundo Bickell et al89, o facto de as mulheres diagnóstico podem contribuir para uma estimativa errada serem consideradas mais emocionais e os seus sintomas da incidência das doenças o que, por sua vez, leva a prá- psicossomáticos58,59,66 levará a que sejam menos referen- ticas desiguais nos dois sexos61,75.
ciadas para bypass. Talvez devido à mesma percepção porparte dos clínicos, verifica-se que são prescritos mais VIÉS DE GÉNERO NOS TRATAMENTOS
psicofármacos às mulheres do que aos homens79,90.
Os resultados de Steingart et al70 revelaram que as Os vieses de género não se limitam ao diagnóstico, diferenças entre homens e mulheres nas propostas para influenciando também as propostas de tratamento30. Tal revascularização desapareciam quando se consideravam como na investigação e no diagnóstico, também em ter- apenas doentes a quem tinha sido efectuada angiografia.
mos de tratamento o viés de género parece ser sobretudo Healy91 propôs a designação síndroma de Yentl para des- favorável aos doentes do sexo masculino. De um modo crever o fenómeno de uma mulher ser tratada da mesma geral as mulheres são menos submetidas do que os ho- forma que o seria um homem apenas a partir do momento mens a terapias mais avançadas13,24,76-78. Por outro lado, em que ficasse demonstrada a gravidade da sua doença.
são prescritos mais fármacos a mulheres do que a ho- No entanto, Crilly et al82 não verificaram a existência des- mens62,79-81 e os resultados de Hamberg et al62 sugerem te fenómeno, visto as mulheres incluídas no seu estudo que tal se deve a um viés de género.
receberem cuidados menos intensivos mesmo quando a Na área das patologias cardíacas e vasculares há evi- gravidade da sua doença havia sido evidenciada por dência de disparidades a favor dos homens no tratamento enfarte prévio. Por outro lado, enquanto no diagnóstico de arritmia cardíaca, doença cerebrovascular, na cirurgia de doença pulmonar obstrutiva crónica os homens são vascular e no transplante cardíaco27. Crilly et al82 verifi- mais submetidos a espirometria63,92,93, após um resultado caram que as mulheres com angina de peito recebiam cui- anormal deste exame deixou de se verificar viés de género92.
dados menos intensivos do que os homens. Outros traba- Para além das doenças cardíacas e vasculares, tem sido lhos haviam já constatado que as mulheres com angina verificada a existência de discrepâncias no tratamento pro- recebem tratamentos menos adequados76,83,84. O estudo posto a homens e mulheres noutras patologias. Nyberg et de Daly et al76, por exemplo, encontrou um viés de género al94 encontraram diferenças nos tratamentos propostos no tratamento da angina estável que se evidenciava por aos doentes com psoríase e eczema consoante o seu sexo.
uma taxa inferior de revascularização nas mulheres, ape- Segundo Raine27, o tratamento farmacológico prescrito sar do seu pior prognóstico. De facto, a utilização de pro- para a infecção por VIH apresenta diferenças consoante o cedimentos de tratamento cardíaco invasivos é inferior sexo dos doentes, sendo a azidotimidina prescrita mais nas mulheres, apesar de estas apresentarem sintomato- logia comparável ou de maior severidade que os homens68.
Apesar de os médicos referirem que o sexo dos doen- Especificamente, Kudenchuk et al85 referem que o enfarte tes não afecta a decisão de os propor para artroplastia95,96, agudo do miocárdio não é tratado de forma tão agressiva Hawker et al97 verificaram que a sub-referenciação para nas mulheres quanto nos homens, apesar de não se verifi- esta intervenção era três vezes superior nas mulheres com- carem diferenças ao nível de sinais e sintomas. Giles et parativamente aos homens. Já Katz et al78 haviam verifi- al86 verificaram que a utilização de procedimentos cardía- cado que homens com artrose na articulação do joelho cos invasivos (cateterismo cardíaco, angioplastia e bypass são tratados mais extensivamente, nomeadamente no que arterial coronário) pós-enfarte agudo do miocárdio se man- concerne ao tratamento cirúrgico desta condição. Tam- tinha inferior nas mulheres mesmo após os resultados se- bém a substituição da articulação pélvico-femoral revela Rui POÍNHOS, Viés de género na medicina, Acta Med Port. 2011; 24(6):975-986 um viés favorável ao sexo masculino27. Borkhoff et al98 luz dos resultados de Bickell et al89, o viés de género referem que a utilização discrepante entre sexos de encontrado será favorável aos homens ou às mulheres artroplastia pode ser parcialmente mediada pela influência conforme seja ou não considerada vantajosa uma inter- do género na tomada de decisão clínica e comportamento venção mais invasiva (bypass) nos casos em que o seu Jindal et al99 referem que, apesar de as mulheres cons- tituírem a maior parte dos dadores renais vivos, são me- REDUÇÃO DO VIÉS DE GÉNERO NA MEDICINA
nos propostas para hemodiálise ou para transplante renaldo que os homens. Esta discrepância resultará em parte Chilet-Rosell et al50 apontam como medida para corri- de um viés de género por parte dos clínicos. Também gir os vieses de género a consideração do sexo dos partici- Raine27 constataram que as mulheres eram menos subme- pantes desde o desenho dos ensaios clínicos, de modo a tidas a transplantação renal do que os homens. Hariz et permitir análises estratificadas por sexo e, consequente- al100 verificaram que a proposta de mulheres com doença mente, detectar diferenças entre sexos na resposta aos de Parkinson para cirurgia estereostática ocorria mais tar- fármacos. Os problemas de saúde que possam afectar ho- mens e mulheres devem ser estudados em amostras de Como excepção à tendência geral para que os homens ambos os sexos e o seu desenho deve ter em considera- sejam mais referenciados para cirurgia, as mulheres são ção as diferenças biológicas e sociais entre homens e mu- mais submetidas a cirurgia às cataratas e a transplantes lheres16. Segundo Ramasubbu et al45, a selectividade edi- torial pode condicionar a divulgação de dados específi- Os dados relativos à influência dos vieses de género cos por sexo, pelo que as medidas a tomar devem incidir no tratamento têm também sido analisados em função da também nas fases relacionadas com a divulgação dos re- gravidade e estádio de evolução das patologias. Beery101 verificou que a proposta de mulheres com doença coro- Em 1994 o National Institutes of Health estabeleceu nária para angioplastia, transplante cardíaco e outros tra- recomendações para o estudo e avaliação de diferenças tamentos ocorre quando elas se encontram com a doença entre sexos nos ensaios clínicos, de modo a assegurar a mais exacerbada e mais velhas do que os doentes do sexo segurança e eficácia dos fármacos em homens e mulhe- masculino na mesma situação, o que pode resultar de pro- res51. No entanto, este tipo de medida parece, por si só, ter blemas ao nível da referenciação ou de uma vivência e resultados limitados. O impacto de medidas governamen- expressão de sintomas diferentes entre sexos. O estudo tais na promoção da equidade de género na investigação de Hachamovitch et al102 explora as taxas de referenciação tem-se revelado pouco eficaz, tanto na participação de para cateterismo considerando a extensão da isquemia do mulheres em estudos quanto na análise de resultados por miocárdio. Apesar de os homens serem mais frequente- sexo44,45, mesmo em estudos financiados pelo governo43,46.
mente referenciados, quando foram comparados os doen- Hatala e Case30 sugerem que a redução dos vieses de tes com isquemia severa verificou-se uma taxa superior género implicará a activação conjunta de forças sociais, nas mulheres. No entanto, esta maior taxa nas mulheres políticas e educacionais. O montante destas medidas es- era insuficiente face ao seu maior risco de morte e enfarte.
tará o próprio estudo acerca dos vieses de género, sua Khan et al103 verificaram que as mulheres eram sub- origem e repercussões. Raine27 salienta a importância de metidas a bypass coronário mais tardiamente (em termos serem estudados os factores na origem de um tratamento de idade e de evolução da doença) do que os homens, diferencial de homens e mulheres, de modo a verificar-se atribuindo a esse facto a maior mortalidade operatória no até que ponto essas diferenças podem dever-se a vieses sexo feminino. No entanto, Bickell et al89 verificaram que de género e, consequentemente, reduzir a sua influência, as mulheres para quem a cirurgia oferecia poucos benefí- e Martin6 releva a importância de analisar a frequência cios em termos de mortalidade face a outros tratamentos com que os estereótipos são usados para fazer inferências eram menos referenciadas para bypass do que os homens e julgamentos acerca do comportamento. Ruiz e Verbrug- na mesma situação, enquanto que o oposto se verificava ge16 referem que a participação de epidemiologistas e in- quando a gravidade da doença arterial coronária era ele- vestigadores de saúde pública nos estudos sobre vieses vada e associada a maiores benefícios com a cirurgia. Es- de género poderá contribuir para uma interpretação mais tes autores destacam que trabalhos anteriores, nomeada- alargada dos resultados. Estes autores realçam ainda que mente o de Khan et al103 não examinaram directamente a o facto de alguns estudos encontrarem evidência de vie- eficácia e os benefícios a longo prazo dos tratamentos. À ses de género mas outros não, deve ser interpretado como Rui POÍNHOS, Viés de género na medicina, Acta Med Port. 2011; 24(6):975-986 evidenciando a necessidade de um estudo mais detalhado de vieses de género. Os autores salientam também a im- deste fenómeno; a consciencialização necessária à redu- portância de promover a tomada de consciência destes ção dos efeitos do viés de género implica que se aceite a aspectos ainda durante o período de formação dos médi- possibilidade de este existir apenas em determinados con- cos e de serem tomadas medidas que visem reduzir a dis- textos e situações e de ser mediado por diversas variáveis paridade entre sexos não baseada na evidência nos progra- mas de investigação e políticas de saúde, nomeadamente A redução dos vieses de género implica maior cons- através de uma avaliação documental mais cuidada.
ciencialização dos valores e atitudes face ao género na Ruiz e Verbrugge16 sugerem que o viés de género seja sociedade médica, sendo proposto por Hamberg et al62 considerado na classificação das doenças: de modo a re- que seja incitada a reflexão contínua por parte dos médi- duzir discrepâncias entre sexos no diagnóstico de proble- cos acerca da influência do género na tomada de decisões mas de saúde idênticos, a investigação deve ser orientada clínicas. Na medicina, uma perspectiva que reduza a influ- pelas queixas e sintomas. De igual modo, o diagnóstico ência de vieses de género implica a consideração das dife- não deve ser influenciado pela crença de que as mulheres renças em termos de papéis e expectativas sociais para descrevem os seus sintomas de modo mais vago do que homens e mulheres, devendo a masculinidade e feminili- dade ser tidas em conta no exercício profissional. Isto im- Apesar da relevância dada por diversos autores à to- plica que os médicos estejam cientes da existência destes mada de consciência das diferenças efectivamente exis- tentes entre sexos, como as que decorrem de um desenho Risberg et al1 realçam que os conceitos equidade e mais acurado dos estudos de modo a considerar estas igualdade não são sinónimos, sendo possível lutar pela diferenças, estes conhecimentos podem ter igualmente efei- equidade ao mesmo tempo que se consideram e até valori- tos negativos. Os avanços no estudo das diferenças bioló- zam as diferenças. Neste sentido, referem ser importante gicas entre homens e mulheres reduzem os vieses de género que os médicos estejam conscientes dos vieses de género, resultantes da não consideração de diferenças existentes de modo a reduzir sua influência. Estes autores propõem entre sexos, mas podem aumentar os mediados pelo conhe- um modelo que cruza as variáveis igualdade e equidade: cimento1. Alguns vieses de género estão sobretudo asso- enquanto a igualdade diz respeito à existência ou não de ciados a atitudes individuais acerca do género, pelo que diferenças inatas entre sexos, a equidade representa a maior não sofrem alteração unicamente através do conhecimen- ou menor consciência das diferenças entre géneros. As to factual. Alguns resultados de Hamberg et al74 são in- diferentes assunções sobre homens e mulheres (em ter- terpretados pelos autores como evidenciando um viés de mos de igualdade e equidade) levarão a diferentes abor- género mediado pelo conhecimento, ou seja, que na ori- dagens ao conceito de género, sendo que todas elas po- gem de alguns vieses de género nas avaliações de doen- dem resultar em vieses de género. Consoante o posicio- tes individuais estarão diferenças conhecidas entre os dois namento face à igualdade e equidade, o viés de género sexos. Os estudos que avaliam diferenças de género po- pode resultar de serem assumidas diferenças entre sexos dem levar a um aumento do viés de género mediado pelo que são na realidade inexistentes ou, pelo contrário, assu- conhecimento, sendo importante que os médicos estejam mindo a igualdade entre sexos a níveis onde se verificam diferenças genuínas, seja em termos biológicos e de mani- Blum et al107 não encontraram influência do género festação de doenças ou de condições de vida e experi- dos doentes na avaliação e intervenção iniciais de doen- ências. Esta visão é considerada pelos autores como uma tes com possível angina de peito quando a avaliação era extensão da análise dos vieses de género levada a cabo por levada a cabo por clínicos com elevado treino e consciên- Ruiz e Verbrugge16, alargada de modo a considerar mais cia do grau, apresentação e prevalência da doença coro- explicitamente a distinção entre igualdade e equidade.
nária nas mulheres. Este resultado evidencia a importân- Com base no seu modelo, Risberg et al1 propõem al- cia não só da consciencialização como da formação dos gumas medidas que poderão contribuir para a redução médicos na redução dos vieses de género. Já Hamberg et dos vieses de género e minimização dos seus efeitos. Ao al62 haviam sugerido a inclusão do estudo das teorias de nível das situações de contacto com os doentes será im- género e discussão sobre atitudes face ao género nos portante que o clínico reflicta e avalie se a investigação do currículos académicos de modo a aumentar a consciência caso e propostas terapêuticas teriam sido diferentes caso da problemática dos vieses de género.
o doente fosse do sexo oposto e, em caso afirmativo, em Também Verdonk et al2 propõem que a consciencia- que medida essas diferenças podem resultar da expressão lização das questões relacionadas com o género e sua Rui POÍNHOS, Viés de género na medicina, Acta Med Port. 2011; 24(6):975-986 influência na saúde deva processar-se através da sua in- REFERÊNCIAS
corporação nos currículos. A favor da importância destamedida, Alexanderson et al108 verificaram que os manuais 1. RISBERG G, JOHANSSON EE, HAMBERG K: A theoretical médicos apresentam uma norma masculinizada. A equida- model for analysing gender bias in medicine. Int J Equity Health de não é um processo espontâneo109 e as temáticas relacio- 2. VERDONK P, BENSCHOP WMY, DE HAES HCJM, LAGRO- nadas com o género não entram espontaneamente na edu- JANSSEN TLM: From gender bias to gender awareness in medical cação e prática médicas, pelo que devem desenvolver-se education. Adv Health Sci Educ 2009;14:135-152 recomendações, incentivos e auditorias que promovam a 3. CASSEL J: Doing gender, doing surgery: Women surgeons in a adequada valorização do género no ensino da medicina2.
man’s profession. Hum Organ 1997;56:47-52 Hatala e Case30 destacam a importância de monitorizar os 4. HAMMARSTRÖM A: The integration of gender in medical research and education – Obstacles and possibilities from a Nordic efeitos dos novos currículos no desempenho clínico dos estu- perspective. Women Health 2003;37:121-133 dantes e referem existir evidência110,111 de que as alterações 5. LORBER J, MOORE LJ: Gender and the social construction of curriculares podem ter impacto no seu desempenho clínico, illness (2nd ed.). Walnut Creek, California: AltaMira Press 2002 reduzindo os vieses de género e melhorando a avaliação de 6. MARTIN CL: Gender. In: Manstead ASR, Hewstone M, eds. The doentes do sexo feminino. Para além da implementação, Verdonk Blackwell Encyclopedia of Social Psychology. Oxford: Blackwell et al2 salientam ser importante a monitorização da presença 7. MOYNIHAN C: Theories in health care and research. Theories destas questões nos currículos, face a poder verificar-se o seu posterior desaparecimento dos mesmos.
8. PHILLIPS SP: Defining and measuring gender: A social determi- nant whose time has come. Int J Equity Health 2005;4:1 CONCLUSÃO
9. PINN VW: Sex and gender factors in medical studies. Implica- tions for health and clinical practice. JAMA 2003;289:397-400 10. WEST C, ZIMMERMAN DH: Doing gender. Gend Soc Parece haver evidência da existência de vieses de género na medicina a vários níveis. Desde a investigação às várias 11. HEWSTONE M: Bias. In: Manstead ASR, Hewstone M, eds.
vertentes da prática clínica, este fenómeno condiciona a The Blackwell Encyclopedia of Social Psychology. Oxford: acuidade dos conhecimentos e a adequação dos cuidados médicos prestados, sendo de valorizar a tomada de medi- 12. LENHART S: Gender discrimination: A health and career de- velopment problem for women physicians. J Am Med Wom Assoc das para a sua redução. Apesar de os efeitos dos vieses de género parecerem desfavorecer sobretudo a adequação dos 13. American Medical Association – Counciul on Ethical and Judi- cuidados prestados às mulheres, este fenómeno assume cial Affairs: Gender disparities in clinical decision making. JAMA particular importância se for tido em consideração que a totalidade da população pode sofrer os seus efeitos.
14. RISBERG G HAMBERG K, JOHANSSON EE: Gender perspec- As diferenças entre sexos são inferiores às verificadas tive in medicine: a vital part of medical scientific rationality. A useful model for comprehending structures and hierarchies within entre os membros de cada sexo112. Para além disso, e con- forme referem Hamberg et al62, apesar das diferenças efec- 15. WEST C: Reconceptualizing gender in physician-patient rela- tivamente demonstradas entre homens e mulheres, cada tionships. Soc Sci Med 1993;36:57-66.
doente deve ser visto como único, e não como representa- 16. RUIZ MT, VERBRUGGE LM: A two way view of gender bias in tivo de um grupo, pelo que essas diferenças não devem medicine. J Epidemiol Community Health 1997;51:106-9 17. WOODWARD CA: Medical students’ attitudes toward women: servir de justificação para uma abordagem diferente em fun- Are medical schools microcosms of society? CMAJ 1999;160:347-8 ção do sexo. O estudo do viés de género na medicina impli- 18. ZELEK B, PHILLIPS SP, LEFEBVRE Y: Gender sensitivity in ca uma responsabilização não só dos profissionais como medical curricula. CMAJ 1997;156:1297-300 política e de ordem social, emergindo a necessidade de me- 19. ANGELL M: Caring for women’s health. What is the prob- didas abrangentes e inter-relacionadas para a sua redução.
20. DREACHSLIN J: Gender bias and the process of care. J Manag Conflito de interesses:Os autores declaram não ter nenhum conflito de interesses relativa- 21. STEPHENSON P, MCKEE M: Look twice. Eur J Public Health 22. VERBRUGGE LM: The twain meet: empirical explanations of sex differences in health and mortality. J Health Soc Behav Não existiram fontes externas de financiamento para a realização 23. BROVERMAN IK, BROVERMAN DM, CLARKSON FE, ROSENKRANTZ PS, VOGEL SR: Sex-role stereotypes and clini- Rui POÍNHOS, Viés de género na medicina, Acta Med Port. 2011; 24(6):975-986 cal judgments of mental health. J Consult Clin Psychol 1970;34:1-7 vascular clinical trials funded by the National Heart, Lung and 24. ARBER S, MCLINLAY L, ADAMS A, MARCEU L, LINK C, Blood Institute. N Engl J Med 2000;343:475-80.
O’DONNELL A: Patient characteristics and inequalities in doc- 44. HOOSAIN M, JEWKES R, MAPHUMULO S: Gender audit of tors’ diagnostic and management strategies relating to CHD: A health research – 10 years of the South African Medical Journal. S video-simulation experiment. Soc Sci Med 2006;62:103-115 25. BORKHOFF CM, HAWKER GA, KREDER HJ, GLAZIER RH, 45. RAMASUBBU K, GURM H, LITAKER D: Gender bias in clini- MOHAMED NN, WRIGHT JG: The effect of patients’ sex on cal trials: Do double standards still apply? J Womens Health Gend physicians’ recommendations for total knee arthroplasty. Can Med 46. VIDAVER RM, LAFLEUR B, TONG C, BRADSHAW R, 26. SCHULMAN KA, BERLIN JA, HARLESS W et al: The effect MARTS SA: Women subjects in NIH-funded clinical research lit- of race and sex on physicians’ recommendations for cardiac cath- erature: Lack of progress in both representation and analysis by eterization. N Engl J Med 1999;340:618-26 sex. J Womens Health Gend Based Med 2000;9:495-504 27. RAINE R: Does gender bias exist in the use of specialist care? 47. CAIN J, LOWELL J, THORNDYKE L, LOCALIO AR: Con- traceptive requirements for clinical research. Obstet Gynecol 2000; 28. ELDERKIN-THOMPSON V, WAITZKIN H: Differences in clini- cal communication by gender. J Gen Intern Med 1999;14:112-121 48. WEISZ D, GUSMANO MK, RODWIN VG: Gender and the 29. LÓPEZ SR, SMITH A, WOLKENSTEIN BH, CHARLIN V: treatment of heart disease in older persons in the United States, Gender bias in clinical judgement: An assessment of the analogue France, and England: A comparative, population-based view of a method’s transparency and social desirability. Sex Roles 1993; clinical phenomenon. Gend Med 2004;1:29-40 49. LEE PY, ALEXANDER KP, HAMMILL BG, PASQUALI SK, 30. HATALA R, CASE SM: Examining the influence of gender on PETERSON ED: Representation of elderly persons and women in medical students’ decision making. Journal Womens Health Gend published randomized trials of acute coronary syndromes. JAMA 31. COLLIVER JA, MARCY ML, TRAVIS TA, ROBBS RS: The 50. CHILET-ROSELL E, RUIZ-CANTERO MT, HORGA JF: interaction of student gender and standardized-patient gender on a Women’s health and gender-based clinical trials on etoricoxib: performance-based examination of clinical competence. Acad Med Methodological gender bias. J Public Health 2009;31:434-445 51. HOLDCROFT A: Gender bias in research: How does it affect 32. KEMPNER J: Gendering the migraine market: Do representa- evidence based medicine? J R Soc Med 2007;100:2-3 tions of illness matter? Soc Sci Med 2006;63:1986-7 52. BUSH JK: The industry perspective on the inclusion of women 33. ANSON O, CARMEL S, MORDECHAI L: Gender differences in clinical trials. Acad Med 1994;69:708-715 in the utilization of emergency department services. Women Health 53. MANN C: Women’s health research blossoms. Science 1995; 34. HESTON TF, LEWIS LM: Gender bias in the evaluation and 54. BERG MJ: Status of research on gender differences. J Am management of acute nontraumatic chest pain. Fam Pract Res J 55. SIMON V: Wanted: Women in clinical trials. Science 2005; 35. RUIZ MT, RONDA E, ÁLVAREZ-DARDET C: Atención según el género del paciente en los servicios de urgencias: Diferente o 56. PÉREZ SC, CANTERO MTR, PARDO MA: Ensayos clínicos con rofecoxib: Análisis de la información desde la perspectiva de 36. VAN DER WAALS FW: Differences in leading causes of death, hospitalization and general practice visits among Dutch women 57. BENNET JC: Inclusion of women in clinical trials – Policies for population subgroups. N Eng J Med 1993;329:288-292 37. MEINERT CL, GILPIN AK: Estimation of gender bias in 58. BERNSTEIN B, KANE R: Physicians’ attitudes toward female clinical trials. Stat Med 2001;20:1153-64.
38. SÖDERSTRÖM M: Why researchers excluded women from 59. COLAMECO S, BECKER LA, SIMPSON M: Sex bias in the their trial populations. Lakartidningen 2001;98:1524-8 assessment of patient complaints. J Fam Pract 1983;16:1117-21 39. ROCHON PA, CLARK JP, BINNS MA, PATEL V, GURWITZ 60. FUSTÉ J, RUÉ M: Variabilidad en las actividades preventivas JH: Reporting of gender-related information in clinical trials of en los equipos de atención primaria de Cataluña. Aplicación del drug therapy for myocardial infarction. Can Med Assoc J análisis de niveles múltiples. Gac Sanit 2001;15:118-127 61. RUIZ-CANTERO MT, RONDA E, ÁLVAREZ-DARDET C: 40. CANTERO MTR, PARDO MA: European Medicines Agency The importance of study design strategies in gender bias research: policies for clinical trials leave women unprotected. J Epidemiol The case of respiratory disease management in primary care. J Epidemiol Community Health 2007;61(Suppl 2):ii11-6 41. FLEISCH J, FLEISCH M, THÜRMANN P: Women in early- 62. HAMBERG K, RISBERG G, JOHANSSON EE, WESTMAN G: phase clinical drug trials. Have things changed over the past 20 Gender bias in physicians’ management of neck pain: A study of years? Clin Pharmacol Therap 2005;78:445-552 the answers in a swedish national examination. J Womens Health 42. GELLER SE, ADAMS MG, CARNES M: Adherence to federal guidelines for reporting of sex and race/etnicity in clinical trials. J 63. CHAPMAN KR, TASHKIN DP, PYE DJ: Gender bias in the 43. HARRIS DJ, DOUGLAS PS: Enrolment of women in cardio- 64. BERTAKIS KD, HELMS LJ, CALLAHAN EJ, AZARI R, Rui POÍNHOS, Viés de género na medicina, Acta Med Port. 2011; 24(6):975-986 LEIGH P, ROBBINS JA: Patient gender differences in the diagno- 83. MARK DB: Sex bias in cardiovascular care: Should women be sis of depression in primary care. J Womens Health Gend Based treated more like men? JAMA 2000;283:659-661 84. MAYNARD C, BESHANSKY JR GRIFFITH JL, SELKER HP: 65. CALLAHAN EJ, BERTAKIS KD, AZARI R, HELMS LJ, Influence of sex on the use of cardiac procedures in patients pre- ROBBINS J, MILLER J: Depression in primary care: Patient fac- senting to the emergency department. A prospective multicenter tors that influence recognition. Fam Med 1997;29:172-6 study. Circulation 1996;94(Suppl 9):II93-8 66. ARMITAGE, KJ, SCHNEIDERMAN LJ, BASS RA: Response 85. KUDENCHUK PJ, MAYNARD C, MARTIN JS, WIRKUS M, of physicians to medical complaints in men and women. JAMA WEAVER WD: Comparison of presentation, treatment, and out- come of acute myocardial infarction in men versus women (The 67. REDMAN S, WEBB GR, HENNRIKUS DJ, GORDON JJ, Myocardial Infarction Triage and Intervention Registry). Am J SANSON-FISHER RW: The effects of gender on diagnosis of psy- chological disturbance. J Behav Med 1991;14:527-540 86. GILES WH, ANDA RF, CASPER ML, ESCOBEDO LG, 68. WENGER NK: Coronary heart disease in women: gender dif- TAYLOR HA: Race and sex differences in rates of invasive cardiac ferences in diagnostic evaluation. J Am Med Womens Assoc 1994; procedures in US hospitals: Data from the national hospital dis- charge survey. Arch Intern Med 1995;155:318-324 69. AYANIAN JZ, EPSTEIN AM: Differences in the use of proce- 87. BELL MR, BERGER PB, HOLMES DR, MULLANY CJ, BAI- dures between women and men hospitalized for coronary heart LEY KR, GERSH BJ: Referral for coronary artery revascularization procedures after diagnostic coronary angiography: evidence for 70. STEINGART RM, PACKER M, HAMM P et al: Sex differences gender bias? J Am Coll Cardiol 1995;25:1650-5 in the management of coronary artery disease. Survival and Ventricu- 88. PAGLEY PR, YARZEBSKI J, GOLDBERG R et al: Gender lar Enlargement Investigators. N Eng J Med 1991;325:226-230 differences in the treatment of patients with acute myocardial 71. WEITZMAN S, COOPER L, CHAMBLESS L et al: Gender, infarction. A multihospital, comunity-based perspective. Arch In- racial, and geographic differences in the performance of cardiac diagnostic and therapeutic procedures for hospitalized acute myo- 89. BICKELL NA, PIEPER KS, LEE KL et al: Referral patterns cardial infarction in four states. Am J Cardiol 1997;79:722-6 for coronary artery disease treatment: Gender bias or good clinical 72. SHAW LJ, MILLER DD, ROMEIS JC, KARGL G, YOUNIS LT, CHAITMAN BR: Gender differences in the noninvasive evalu- 90. LINDEN M, LECRUBIER Y, BELLANTOUNO C, BENKERT ation and management of patients with suspected coronary artery O, KISELY S, SIMON G: The prescription of psychoactive drugs by primary care physicians: An international collaborative study.
73. HEROLD AH, RIKER AI, WARNER EA et al: Evidence of gender bias in patients undergoing flexible sigmoidoscopy. Cancer 91. HEALY B: The Yentl syndrome. N Eng J Med 1991;325:274-6 92. MIRAVITLLES M, DE LA ROZA C, NABERAN K et al: 74. HAMBERG K, RISBERG G, JOHANSSON EE: Male and fe- Attitudes toward the diagnosis of chronic obstructive pulmonary male physicians show different patterns of gender bias: A paper- disease in primary care. Arch Bronconeumol 2006;42:3-8 case study of management of irritable bowel syndrome. Scand J 93. WATSON L, VESTBO J, POSTMA DS et al: Gender differ- ences in the management and experience of chronic obstructive 75. INHORN M, WHITTLE KL: Feminist meets the «new» epide- pulmonary disease. Respir Med 2004;98:1207-13 miologies: Toward an appraisal of antifeminist biases in epidemio- 94. NYBERG F, OSIKA I, EVENGÅRD B: «The Laundry Bag logical research on women’s health. Soc Sci Med 2001;53:553-567 Project» – Unequal distribution of dermatological healthcare re- 76. DALY C, CLEMENS F, SENDON JLL et al: Gender differences sources for male and female psoriatic patients in Sweden. Int J in the management and clinical outcome of stable angina. Circula- 95. COYTE PC, HAWKER G, CROXFORD R, ATTARD C, 77. HARIZ GM, HARIZ MI: Gender distribution in surgery for WRIGHT JG: Variation in rheumatologists’ and family physicians’ Parkinson’s disease. Parkinsonism Relat Disord 2000;6:155-7 perceptions of the indications for and outcomes of knee replace- 78. KATZ JN, WRIGHT EA, GUADAGNOLI E, LIANG MH, KARLSON EW, CLEARLY PD: Differences between men and 96. WRIGHT JG, COYTE P, HAWKER G et al: Variation in or- women undergoing major orthopedic surgery for degenerative ar- thopaedic surgeons’ perceptions of the indications for and out- comes of knee replacement. Can Med Assoc J 1995;152:687-697 79. ASHTON H: Psychotropic-drug prescribing for women. Br J 97. HAWKER GA, WRIGHT JG, COYTE PC et al: Differences between men and women in the rate of use of hip and knee arthro- 80. SAYER GP, BRITT H: Sex differences in prescribed medica- tions: Another case of discrimination in general practice. Soc Sci 98. BORKHOFF CM, HAWKER GA, KREDER HJ, GLAZIER RH, MAHOMED NN, WRIGHT JG: Patients’ gender affected physi- 81. WEISSE CS, SORUN PC, SANDERS KN, SYAT BL: Do gender cians’ clinical decisions when presented with standardized patients and race affect decisions about pain management? J Gen Intern but not for matching paper patients. J Clin Epidemiol 82. CRILLY MA, BUNDRED PE, LECKEY LC, JOHNSTONE FC: 99. JINDAL RM, RYAN JJ, SAJJD I, MURTHY MH, BAINES LS: Gender bias in the clinical management of women with angina: Another Kidney transplantation and gender disparity. Am J Nephrol 2005; look at the Yentl syndrome. J Womens Health 2008;17:331-342 Rui POÍNHOS, Viés de género na medicina, Acta Med Port. 2011; 24(6):975-986 100. HARIZ GM, LINDBERG M, HARIZ MI, BERGENHEIM AT: 107. BLUM M, SLADE M, BODEN D, CABIN H, CAULIN- Gender differences in disability and health-related quality of life in GLASER T: Examination of gender bias in the evaluation and patients with Parkinson’s disease treated with stereotactic surgery.
treatment of angina pectoris by cardiologists. Am J Cardiol 2004; 101. BEERY TA: Gender bias in the diagnosis and treatment of 108. ALEXANDERSON K, WINGREN G, ROSDAHL I: Gender coronary artery disease. Heart Lung 1995;24:427-435 analyses of medical textbooks on dermatology, epidemiology, oc- 102. HACHAMOVITCH R, BERMAN DS, KIAT H et al: Gender- cupational medicine and public health. Educ Health 1998;11:151- related differences in clinical management after exercise nuclear testing. J Am Coll Cardiol 1995;26:1457-64 109. BICKELL J: Gender equity in undergraduate medical educa- 103. KHAN SS, NESSIM S, GRAY R, CZER LS, CHAUX A, tion: A status report. J Womens Health Gend Based Med 2001; MARLOFF J: Increased mortality of women in coronary artery bypass surgery: Evidence for referal bias. Ann Intern Med 1990; 110. KUZMA MA, RUTENBERG CL, GRACELY E, NIEMAN LZ: The effect of incorporating women’s health into a PBL cur- 104. HAMBERG K: Gender bias in medicine. Womens Health riculum on students’ tendencies to identify learning issues in an ambulatory care setting. Acad Med 1997;72:913-5 105. JOHANSSON EE, HAMBERG K, WESTMAN G, LINDGREN 111. KWOLEK DS, BLUE AM, GRIFFITH CH, WILSON JF, HAIST G: The meanings of pain: An exploration of women’s description SA: Gender differences in clinical evaluation: Narrowing the gap of symptoms. Soc Sci Med 1999;48:1791-1802 with women’s health clinical skills workshops. Acad Med 106. MALTERUD K: Symptoms as a source of medical knowl- edge: Understanding medically unexplained disorders in women.
112. AUSTO-STERLING A: Myths of gender. Biological theories about women and men. New York: Basic Books 1992 Rui POÍNHOS, Viés de género na medicina, Acta Med Port. 2011; 24(6):975-986

Source: http://sandbox.josekarvalho.net/pubmed2ojs/975-86.pdf