2011-03-16 - procedure grippe - prise en charge diagnostique et therapeutique.pdf

Centre Hospitalier de Gonesse
Prise en charge diagnostique et thérapeutique
des cas suspects de grippe aux urgences de Gonesse

Document rédigé le : 04/01/2011,
Par : le Dr Picard Nicolas, médecin référent Grippe SAU/SMUR de Gonesse, sur la base
du rapport du comité d’experts du COREB,

Validé le : 14/12/2010.
Par : Dr Sebbah – Dr Nekhili – C.Jauneau – H Boureau – D. Landoulsi
DESTINATAIRES
Secteur ou service
Personnel

SOMMAIRE

1)
Mesure d’isolement (aux urgences – au domicile des sujets non admis – à l’hôpital) Terrains à risques et signes de gravités
ANNEXES

Annexe 1
Algorithme de décision pour la prise en charge des cas suspects de grippe aux Fiche pratique d’utilisation des antiviraux en curatif en extra hospitalier et en période de circulation du virus A (H1N1) – 2009. Page 1 sur 12
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1) Tableau clinique de la grippe :
Congestion nasale et céphalées.
2) Mesures d’isolement :

En milieu de soins en période d’épidémie de grippe saisonnière, tous les patients suspects de grippe
doivent être placés en isolement respiratoire. Aux urgences :
Des masques simples de type chirurgical sont mis à disposition des patients et
des visiteurs présentant des symptômes évocateurs de la grippe en salle d’attente et dès l’accueil aux Au domicile des sujets non admis :
Pas d’isolement respiratoire systématique des patients ni de leurs proches. Conseils de prévention et port du masque type chirurgical du patient et lavage des mains en cas de A l’hôpital :
Le port du masque simple de type chirurgical est obligatoire dès leurs arrivée aux urgences et pour tout déplacement (imagerie, plâtre, toilettes …). Les mesures d’isolement de type respiratoire doivent être mises en place dès que possible. Le patient doit être hospitalisé en chambre seule, porte fermée. Le personnel lors des soins doit porter un masque de type FFP2. Les mesures de protection de type « gouttelette » doivent être mises en place. Page 2 sur 12
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3) Terrains à risques et signes de gravités :

Terrain à risque:

Age plus de 65 ans et moins de 18 ans (sous aspirine au long court).
Antécédents respiratoires : asthme, BPCO, dysplasie pulmonaire, affections pulmonaires chroniques (mucoviscidose, fibroses pulmonaire…), insuffisance respiratoire chronique. Antécédents cardiaques : cardiopathies congénitales mal tolérées, valvulopathie grave, insuffisance Hémopathies : drépanocytoses homozygote et double hétérozygote SC, thalassémies, leucémie, Maladie cérébrovasculaire, pathologie neurologique chronique. Insuffisance rénale, syndromes néphrotiques. Immunodépression : corticothérapie au long court, infection VIH, traitement immunosuppresseur. Diabète (insulinoréquérent ou non insulinoréquérent traité).
Signes de gravités :
Pneumopathie (foyer auscultatoire ou images radiologiques en foyer ou diffuses) Signes de détresse respiratoire (dyspnée, polypnée > 25/min, cyanose, saturation <94% en AA). Signes de mauvaise tolérance hémodynamique (hypotension artérielle (PAS <100 mmHg, tachycardie>120/min, marbrures, oligoanurie). Page 3 sur 12
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4) Critères d’hospitalisation :
Si terrain à risque et suspicion de grippe : Examen clinique approfondi et radiographie pulmonaire nécessaires. Prélèvements virologiques à réaliser. Traitement par oseltamivir ou zanamivir à débuter le plus vite possible, dès les urgences. Pas d’hospitalisation sauf si : isolement ou difficultés à se déplacer en cas de majoration des Si signe de gravité avec suspicion de grippe : Examen clinique approfondi, bilans biologiques, et radio. Si terrain à risque dans l’entourage d’une personne suspecte de grippe : Hospitalisation possible de la personne suspecte de grippe si les mesures d’évitement sont Un traitement prophylactique peut être proposé à la personne qui présente un terrain à risque. Conseils pour une consultation en urgences dès les premiers signes de grippe. Personne vivant en collectivité sans facteur de risque ni signe de gravité : Si personne soignante, suspecte de grippe, travaillant auprès de personnes présentant des facteurs de risques : Mesures d’évitement au moins jusqu’à deux jours après la fin des symptômes respiratoires et le
5) Critères de prélèvements :

Pas de facteur de risque ni signes de gravité :
Prélèvement à réaliser aux urgences. Prélèvement à réaliser aux urgences. Tout patient hospitalisé pour pneumopathie doit être mis en isolement respiratoire et avoir des Tout patient hospitalisé pour suspicion de grippe : Isolement respiratoire et prélèvements virologiques. Page 4 sur 12
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6) Méthode de prélèvement ?

Le personnel de santé qui effectue le prélèvement respiratoire doit le faire dans une pièce
individuelle, limiter le nombre de personne dans cette pièce, avec port du masque FFP2, surblouse et Le kit de prélèvement doit être envoyé sous emballage étiqueté, et une fois la fiche de renseignements remplie, au laboratoire de Gonesse, qui se chargera de son acheminement vers le Les résultats seront faxés au laboratoire puis mis à disposition du praticien des urgences.
7) Qui traiter ?

Suspicion de grippe sans terrain à risque ni signe de gravité :
Suspicion de grippe avec terrain à risque : Traitement par oseltamivir ou zanamivir aux urgences, après ou avant les prélèvements viraux.
Tableau de pneumopathie clinique ou radiologique et/ou signes de gravité : Traitement par oseltamivir ou zanamivir au plus vite, avant même les prélèvements viraux.
8) Antibiothérapie ?

Non systématique en cas de suspicion de grippe.
Si grippe compliquée : grippe et associées sinusite, otite moyenne, bronchite aigue, pneumonie. Utiliser la CRP pour faciliter l’orientation de la décision de prescription d’antibiotiques. Si suspicion de grippe et même si terrain à risque : Pas d’indication systématique. (Intérêt de la CRP). Si suspicion de grippe avec signes de gravité ou pneumopathie : Prélèvements virologiques et bactériologiques. Début de l’antibiothérapie adaptée et empirique dans l’heure, après l’arrivée aux urgences.

9) Traitement antiviral :
Oseltamivir (TAMIFLU), voie orale
Adulte : 75 mg matin et soir pendant 5 jours ZANAMIVIR (RELENZA), VOIE INHALEE
Adulte : 2 inhalations matin et soir pendant 5 jours. A utiliser en seconde intention. Attention aux risques de bronchospasme. Page 5 sur 12
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ANNEXE 1
Algorithme de décision pour la prise en charge des cas suspects de grippe aux Urgences de
l’Hôpital de Gonesse.
Algorithme de décision pour la prise en charge des cas suspects de grippe aux Urgences de l’hôpital de Gonesse.
Dr Picard SAU SMUR référent grippe.
Prélèvements biologiques,
Prélèvements
grippe et bactériologiques
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ANNEXE 2
Fiche pratique d’utilisation des antiviraux en curatif en extra hospitalier et en période de
Actualisation du traitement antiviral curatif - 24 décembre 2010 FICHE PRATIQUE D’UTILISATION DES ANTIVIRAUX EN CURATIF
EN EXTRAHOSPITALIER ET EN PERIODE DE CIRCULATION DU VIRUS A(H1N1)2009
L’actualisation des recommandations est justifiée par la dynamique de circulation du virus A(H1N1)2009 et par le nombre d’hospitalisations et de formes graves de grippe rapportées à ce jour Le profil des formes graves de grippe A(H1N1)2009 est identique à celui de l’épisode pandémique
Ces recommandations concernent le traitement antiviral curatif 1 et sont applicables dès
maintenant.
Elles sont susceptibles d’actualisation en fonction de l’évolution des données épidémiologiques.

1. RAPPELS

Le traitement antiviral doit être prescrit dans les 48 heures suivant l’apparition des premiers
symptômes. La première prise d’antiviraux doit être la plus précoce possible, notamment au
décoursde l'intervention initiale du médecin. Il n’existe pas de délai pour la mise sous traitement antiviral des formes cliniques graves d’emblée ou compliquées. Ces formes cliniques justifient d’une prise en charge hospitalière 2. Au plan de la pharmacovigilance, tout effet indésirable grave ou inattendu doit être déclaré aux centres régionaux de pharmacovigilance ou via le site de l’Afssaps3.
2. ADULTES ET ENFANTS D’UN AN ET PLUS

La prescription d’un traitement antiviral à tous les patients suspects de grippe n’est pas
systématique. À ce jour, la mise sous traitement antiviral curatif est recommandée, aux sujets
_ Un syndrome grippal caractérisé, si la forme clinique est jugée sévère par le médecin ; _ Des facteurs de risque particuliers4, quelle que soit la sévérité clinique constatée par le médecin ; _ Une forme clinique grave d’emblée ou compliquée, après avoir éliminé une surinfection bactérienne (une co-infection virale étant alors possible, voire probable, un traitement antiviral associé à l’antibiothérapie serait justifié). La présence de difficultés respiratoires (dyspnée initiale ou d’apparition secondaire) justifie d’une Page 7 sur 12
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Ces recommandations s’appliquent quels que soient les antécédents vaccinaux contre la
grippe dupatient [vacciné avec un vaccin monovalent pandémique contre le virus
A(H1N1)2009 ou avec unvaccin trivalent saisonnier 2010-2011].

3. FEMMES ENCEINTES

La grossesse est un facteur de risque en elle-même pour la grippe à virus A(H1N1)2009, et surtout à
partir du deuxième trimestre. Les autres facteurs additionnels de risque de grippe grave de la femme En présence d’un syndrome fébrile associé à des signes respiratoires, la mise sous traitement antiviral curatif par oseltamivir5 est recommandée, quel que soit le trimestre de grossesse et la
présence ou non de facteurs de risque.

1 Cf. annexe 2 « Mode d’administration et posologies usuelles de l’oseltamivir ».
2 Cf. annexe 3 : «Critères d’hospitalisation des malades atteints de grippe A(H1N1)2009 »
3 Cf. Afssaps : http://www.afssaps.fr/Dossiers-thematiques/Pandemie-grippale/Surveillance-des-effets-indesirables-
desantiviraux-
et-des-vaccins/(offset)/3
4 Cf. annexe 1 « Populations estimées à risque de complications lors d’infection par le virus grippal A(H1N1)2009 ».
5 L’oseltamivir est à privilégier du fait de son action systémique et de la virémie probable lors de la primo infection chez les
individus naïfs.
La présence de signes respiratoires d’infection basse peut justifier une consultation hospitalière avec prise en charge obstétricale concomitante
Ces recommandations s’appliquent quels que soient les antécédents vaccinaux contre la
grippe dela patiente [vaccinée avec un vaccin monovalent pandémique contre le virus
A(H1N1)2009 ou avecun vaccin trivalent saisonnier 2010-2011].
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MESURES D’ACCOMPAGNEMENT

_ Le respect des mesures barrière (isolement, lavage des mains et port d’un masque chirurgical pour
_ Devant tout cas suspect, la recherche de personnes à risque (cf. annexe 1) parmi l’entourage du casest recommandée au cours de la consultation. _ Dans tous les cas, le médecin explique au patient (pour les enfants, à la personne qui en est responsable) qu’il est important de le recontacter ou d’appeler un service d’urgences en cas d’aggravation de son état. Il lui remet la fiche « Recommandations aux personnes malades » téléchargeable sur le site du ministère chargé de la santé6. _ Quand un prélèvement nasopharyngé est réalisé, le traitement antiviral curatif est arrêté si le résultat de la recherche virologique s’avère négatif. _ Durée d’isolement du patient non traité : la durée est de 7 jours à partir du début des signes
cliniques. Cet isolement peut cependant être levé plus tôt à partir de 48 h après la disparition _ Durée d’isolement du patient traité : la durée est de 5 jours à partir du début du traitement
antiviral (soit la durée du traitement). Cet isolement peut cependant être levé plus tôt à partir de 48 h après la disparition complète des signes cliniques. _ Cas particulier de l‘allaitement : une femme suspecte de grippe peut continuer à allaiter son
enfant tant que son état et celui du nourrisson le lui permettent et sous réserve du respect des Le Comité de lutte contre la grippe a tenu séance le 24 décembre 2010 pour répondre en urgence à la saisine du Directeur général de la santé en date du 21 décembre 2010 [réf : DGS/RI1/D/306/2010] _ 7 membres qualifiés sur 13 membres qualifiés votant étaient présents ; _ pas de conflit d’intérêt sur l’objet de la saisine ; _ le texte a été approuvé par 7 votants, 0 abstentions, 0 vote contre. Page 9 sur 12
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Populations estimées à risque de complications
lors d’infection par le virus grippal A(H1N1)2009
§ Enfants de moins de 2 ans, atteints d’une des pathologies suivantes : - dysplasie broncho-pulmonaire traitée au cours des six mois précédents par ventilation mécanique et/ou oxygénothérapie prolongée et/ou traitement médicamenteux continu (corticoïdes ; bronchodilatateurs ; diurétiques) ; - cardiopathie cyanosante ou hémodynamiquement significative ; - prématurés d’âge gestationnel < 32 SA ; - malformation des voies aériennes supérieures, des voies aériennes inférieures, malformation pulmonaire ou de la cage thoracique ; - pathologie pulmonaire interstitielle chronique ; - anomalies acquises ou congénitales de l’immunité ; § Enfants et adolescents (jusqu'à 18 ans) dont l’état de santé nécessite un traitement prolongé par § Femmes enceintes, en particulier à partir du 2e trimestre de grossesse ; § Personnes, y compris femmes enceintes, atteintes d’une des pathologies suivantes, quel que soit - affections broncho-pulmonaires chroniques, dont asthme, dysplasie broncho-pulmonaire et - cardiopathies congénitales mal tolérées, insuffisances cardiaques graves et valvulopathies - néphropathies chroniques graves, syndromes néphrotiques purs et primitifs ; - accident vasculaire cérébral invalidant, formes graves des affections neurologiques et musculaires (dont myopathie), épilepsie grave ; - drépanocytoses, homozygotes et doubles hétérozygotes S/C, thalasso drépanocytose ; - maladies endocriniennes et métabolique susceptibles d’être décompensées par une infection aiguë lors d’une grippe pandémique8 ; - immunodépression y compris les transplantés, néoplasie sous-jacente et déficits cellulaires, infection par le VIH, asplénie anatomique ou fonctionnelle et traitement § Personnes ayant une obésité avec indice de masse corporelle supérieur ou égal à 30.
*Voir sur le site du Haut Conseil de la santé publique les différents avis relatifs à la stratégie
vaccinale contre la grippe pour la saison 2010-2011 :
http://www.hcsp.fr/explore.cgi/avisrapportsdomaine?ae=avisrapportsdomaine&clefdomaine=1&menu
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Mode d’administration et posologies usuelles de l’oseltamivir (TamifluÒ)
Enfant de plus d’un an
Voie Orale
Voie Orale
75mg r 2/jour pendant 5 jours
13 ans et plus
75mg r 2/jour pendant 5 jours
= 1 an – 12 ans
= 15kg : 30mg r2/jour
> 15-23 kg : 45mg r2/jour
> 23-40 kg : 60mg r2/jour
> 40 kg : 75 mg r2/jour
Pendant 5 jours


Cf. sur le site de l’Afssaps « Dossier antiviraux » :
http://www.afssaps.fr/Dossiers-thematiques/Pandemie-grippale/Les-antiviraux/(offset)/1
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Critères d’hospitalisation des malades atteints de grippe A(H1N1)2009
La présence d’un seul des signes suivants doit faire envisager l’hospitalisation :
§ Chez l’enfant

- Difficultés alimentaires chez un nourrisson de moins de six mois (moins de la moitié des biberons
- Tolérance clinique médiocre de la fièvre, malgré les mesures adaptées ; - Existence de troubles de la vigilance ; - Signes de détresse respiratoire, apnées ; - Contexte particulier : très jeune âge (inférieur à 3 mois), ou facteurs de risque de grippe grave ou considérations liées à l’administration du traitement.
§ Chez l’adulte

- Troubles de la vigilance, désorientation, confusion ;
- Pression artérielle systolique inférieure à 90 mm Hg ; - Hypothermie (température inférieure à 35°C) ; - Hyperthermie ne répondant pas aux antipyrétiques ; - Fréquence respiratoire supérieure à 30/min ; - Fréquence cardiaque supérieure à 120/mn.
9 Cf. Fiche D.3 du plan national – « Prise en charge médicale des malades atteints de grippe et de leurs
contacts en situation de pandémie ».
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Source: http://sau.gonesse.free.fr/dmdocuments/grippe/2011-03-16%20-%20Procedure%20Grippe%20-%20Prise%20en%20charge%20diagnostique%20et%20therapeutique.pdf