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Versión definitiva: 6 de septiembre de 2004 Los citostáticos representan un gran peligro Cytostatics represent a great toxicologic danger toxicológico ya que están diseñados para originar to those exposed because they are designed to la muerte celular, sin diferenciar entre células sanas initiate cellular death, without differing between y cancerosas. Este trabajo tuvo como objetivo healthy and cancerous cells. For that reason, our identificar las relaciones entre la actividad laboral objectives for the study were to identify any ex- realizada y la aparición de aberraciones cromo- isting relationship between the frequency of ap- sómicas y atipias celulares. Para lograrlo, se rea- lizó un estudio observacional analítico de cohorte atypical cells, with the job-related activities car- en personal de enfermería expuesto y no expuesto ried out in exposed workers. Data were obtained a medicamentos antineoplásicos, perteneciente using an analytic observational cohort study in a un Servicio Médico de Quimioterapia, el cual exposed and nonexposed workers to antineo- incluyó investigaciones genéticas (ensayo de plastic medication, working in the Medical Ser- micronúcleos en células exfoliadas de la mucosa oral y aberraciones cromosómicas en linfocitos de genetic investigations (micronuclei in exfoliated sangre periférica). Los resultados indicaron sólo cells of the oral mucosa and chromosomal aber- un incremento de la frecuencia de micronúcleos rations in peripheral blood lymphocytes). The (63.55 %) y atipias nucleares (cariólisis 401.63 % results obtained indicate only that there are in- y cromatina condensada 372.66 %) en células creases in micronuclei frequency (63.55 %) and exfoliadas de las enfermeras expuestas. Se pre- nuclear atypical frequency (karyolysis, 401.63 % cisó una dependencia estadísticamente signifi- and condensed chromatin, 372.66 %) in exposed cativa entre exposición ocupacional a citostáticos y alteraciones citogenéticas en células exfoliadas nurses for buccal cells. In addition, a statisti- (χ2= 14.84 [0.87; 8.59], p < 0.05). Se concluye cally significant difference was also demon- que la manipulación de citostáticos representa strated among occupational workers exposed un riesgo genético para los trabajadores ex- to cytos-tatics and cytogenetic alterations in exfoliated cells (χ2 = 14.84 [0.87; 8.59] p < 0.05).
We conclude that the use of cytostatics carries a Uno de los grupos de fármacos que más pre- ocupa a los profesionales del ámbito sanitario Una gran proporción de carcinógenos conocidos son los citostáticos, ya que su acción está dirigida se encuentra en ambientes de trabajo. Las expo- a frenar la proliferación o el crecimiento celular; Palabras clave siciones en los mismos han sido y son más altas a dosis terapéuticas son responsables de efectos ü citostáticos que aquellas en el ambiente general. En princi- genotóxicos para quien los recibe. Se piensa que ü célula exfoliada pio, las exposiciones ocupacionales pueden ser re- la exposición reiterada durante su manipulación guladas, minimizadas o eliminadas fácilmente, por puede causar mutaciones, inmunotóxicidad y cáncer, Key words lo tanto, los carcinógenos ocupacionales presentan debido a que estos medicamentos están diseñados ü cytostatic un potencial de prevención enorme, el cual es muy para originar modificaciones estructurales del genoma ü genotoxicity importante en términos de salud pública.1,2 y alterar los mecanismos de división en células ü exfoliated cells Aníbal Domínguez Odio et al. que se multiplican rápidamente, sin diferenciar Material y métodos Exposición ocupacional entre sanas y cancerosas.3-5 Por eso, la médula ósea, a citostáticos sistema linfopoyético, epitelio gastrointestinal alto, Se efectuó un estudio observacional analítico de piel, raíces pilosas, epitelio germinal de las gónadas cohorte con enfermeras adscritas al Hospital y estructuras embrionarias son los más afectados. Oncológico Provincial “Conrado Benítez” de En consecuencia, estos medicamentos re- Santiago de Cuba, el cual actualmente emplea presentan un gran peligro toxicológico que pue- numerosos agentes antineoplásicos (cuadro I).
de afectar al manipulador, al enfermo y al medio Se conformaron dos cohortes, cuyos integrantes ambiente. Algunos estudios indican que puede fueron distribuidos a conveniencia: producirse contaminación biológica en los tra- bajadores expuestos ocupacionalmente,5 por lo 1. Cohorte de individuos expuestos: 11 trabaja- que es de vital importancia la detección e identifi- doras expuestas durante sus actividades la- cación de los cambios preneoplásicos moleculares borales a citostáticos, pertenecientes al servicio o celulares en el personal manipulador, pues ocu- médico asistencial de quimioterapia, más de tres rren durante la fase latente de la enfermedad y años en el servicio y edad promedio 39 años.
pueden influir en el diagnóstico precoz.6 Para 2. Cohorte de individuos no expuestos: 11 traba- lograrlo, en la práctica habitual es común la uti- lización de diversos ensayos in vitro e in vivo, antineoplásicos y edad promedio 39 años.
pues ninguna prueba es capaz de detectar por sí También se obtuvo información sobre la edad Dentro de las diferentes técnicas que recono- y la presencia de hábitos tóxicos (alcohol y taba- cen las primeras señales de alarma emitidas por las quismo), a través de una encuesta aplicada por células expuestas a sustancias genotóxicas están entrevista directa con las enfermeras.
la prueba de micronúcleos en células exfoliadas Como criterios de inclusión se exigió de las de la mucosa bucal humana8 y el cultivo in vitro integrantes de los grupos: de linfocitos de sangre periférica.9,10 Con el os se valora en su justa medida la importancia de los n No haber padecido recientemente infecciones distintos factores endógenos en la modulación de la respuesta mutagénica, ante la acción de cualquier n No haber recibido radiaciones de cara y cuello en los últimos 6 meses antes del estudio.
Dada la importancia del conocimiento de los n No haber ingerido drogas legales e ilegales o efectos adversos de tales sustancias, se realizaron algún medicamento (antiparasitarios, antibac- diversas pruebas siguiendo los criterios internacio- terianos, etcétera) en los 25 días previos.
nales más actualizados en el tema.11 El objetivo de esta investigación fue identificar las relaciones entre Por su parte, el grupo de trabajadoras no ex- la actividad laboral realizada y la aparición de puestas estuvo conformado por invitación, exclu- aberraciones cromosómicas y atipias celulares.
yendo aquéllas con diagnóstico presuntivo o Medicamentos antineoplásicos utilizados en el servicio médico asistencial de quimioterapia sujeto a estudio confirmativo de embarazo, enfermedades degene- dida a un medio de cultivo suplementado con Aníbal Domínguez Odio et al.
rativas o cáncer. Del colectivo potencialmente dis- 15 % de suero fetal de ternera inactivado, 1 % a citostáticos puesto a participar en el estudio, fueron eliminadas de antibióticos (penicilina y estreptomicina) y quienes habían estado expuestas previamente a 1 % de L-glutamina. Los linfocitos fueron esti- cualquier agente sospechoso de genotoxicidad, in- mulados a dividirse añadiendo en el medio fito- hemaglutinina a 1 %. Pasadas 48 horas, las células Las muestras de sangre y células exfoliadas de se recolectaron mediante centrifugación, se lava- la mucosa bucal fueron obtenidas según los proce- ron en medio RPMI 1640 y se les aplicó choque dimientos específicos para cada caso y manipula- hipotónico suave (dos a tres minutos en 0.0075 das conforme a las normas éticas establecidas en la M KCl a 32 °C). Las células se centrifugaron de Declaración de Helsinki. Las participantes firma- nuevo y se les añadió suavemente una solución ron cartas de consentimiento informado.
fijadora, repitiendo este paso dos veces. Las pre- paraciones se dejaron secar a temperatura am- biente y se tiñeron con Giemsa a 10 %, preparado en tampón fosfato (pH 6.8) durante 20 minutos.
1. Prueba de micronúcleos en células exfoliadas Luego de un enjuague vigoroso de la cavidad bucal, Para el análisis de las variables de interés se com- se realizó raspado de la parte interna de las mejillas pararon las medias aritméticas de las observa- con aplicadores de madera. Las células exfoliadas ciones procedentes de la población expuesta y de se depositaron en tubos de ensayos que contenían la no expuesta entre sí, por medio de la prueba de 2 y 3 mL de solución salina (0.9 %). Posterior- Wilcoxon-Mann Whitney (nivel de significa- mente se centrifugó y retiró el sobrenadante, para ción = 0.05). Posteriormente fueron calcula- añadir 2 y 3 mL de solución fijadora por 20 minu- dos los porcentajes como medida de resumen de tos. Transcurrido ese tiempo se efectuó el goteo del variables cualitativas, calculando el riesgo relativo material en suspensión en láminas secas, previa- (RR) según la siguiente fórmula: mente embebidas en etanol a 96 %, se dejó secar al aire y se tiñó con Giemsa a 5 %. Luego se pro- cedió al análisis de micronúcleos y atipias nu- cleares (binucleación, picnosis, cromatina condensada y cariólisis). El análisis microscópico lo realizó un mismo investigador que desconocía el grupo al que pertenecían las muestras. Se observó un mínimo a = frecuencia de parámetros alterados (micro- de 1000 células consecutivas por trabajador; cuando núcleos y atipias nucleares) en la cohorte de la frecuencia de micronúcleos fue menor de 3/1000, se evaluó un máximo de 3000 células para dismi- b = frecuencia de parámetros no alterados en la nuir la probabilidad de que la ausencia de micro- cohorte de los individuos expuestos.
núcleos se debiera a un evento azaroso.
c = frecuencia de parámetros alterados (micro- núcleos y atipias nucleares) en la cohorte de 2. Cultivo in vitro de linfocitos de sangre periférica.
d = frecuencia de parámetros no alterados en la De cada trabajador se obtuvieron muestras de sangre heparinizada y antes del cultivo se cen- trifugaron 5 mL de la misma, descartándose el Finalmente, para identificar asociaciones es- sobrenadante, para eliminar el plasma y poste- tadísticamente significativas del riesgo relativo, riormente homogeneizar los cultivos. El volu- fue empleada la prueba χ2 de Mantel-Haenzel, men original se restituyó añadiendo medio de incluyendo el intervalo de confianza. Se consi- cultivo RPMI 1640. Se tomaron finalmente deró un resultado estadísticamente significativo 0.5 mL de la sangre preparada, la cual fue aña- cuando se obtuvo una p < 0.05.
Aníbal Domínguez Odio et al. Resultados y discusión mentación de moléculas de ADN), la vinplastina (por su poder de destrucción de los microtúbulos a citostáticos Se observó importante incremento porcentual celulares, provocando que los cromosomas se dis- de la frecuencia de micronúcleos (63.55 %) y persen por todo el citoplasma)17 y la antraciclinas atipias nucleares en las células exfoliadas del per- (generadoras de radicales libres), por sólo citar al- sonal expuesto comparado con el no expuesto gunos fármacos, son las principales responsables (cuadro II). Por su alto incremento sobresalieron de las alteraciones cromosómicas que conducen la cariólisis (401.63 %) y la cromatina condensada a la formación de micronúcleos, y con ello no (372.66 %). Resulta importante señalar que dicha sólo al incremento de la posibilidad de pérdidas de elevación no estuvo asociada al consumo de alcohol fragmentos acéntricos de cromosomas, sino de y al hábito de fumar. Es interesante señalar que cromosomas enteros, los cuales jamás se incorpo- en el grupo expuesto bastó con mil células contadas ran al núcleo principal.18 para encontrar una frecuencia superior de micro- Por otra parte, los altos incrementos en la núcleos por encima de los niveles basales, no así frecuencia de cariólisis y cromatina condensada en el no expuesto, donde fue necesario contabi- identificados en las células exfoliadas, posiblemente lizar tres mil células consecutivas por trabajador. se deben a profundas alteraciones en la integridad La estimación de la frecuencia de micronúcleos y estabilidad del genoma, inducidas por la expo- (cuadro II) proporcionó una oportunidad para sición a estos medicamentos. Esta agresión alcanza investigar las aberraciones cromosómicas indu- tal nivel que parece activar la apoptosis, asociada cidas por la exposición ocupacional a bajas dosis a una serie de características morfológicas y cam- de citostáticos, y con ello identificar prematura- bios bioquímicos, que en esencia es la base de nuestra mente lesiones preneoplásicas.12-14 Se evidenció la afirmación y está directamente relacionada con capacidad de estos medicamentos para provocar la activación de una cascada de proteasas deno- eventos aneugénicos o clastogénicos en células minadas caspasas. 19 También se asocia con la exfoliadas de la mucosa bucal, tal como se ha indi- activación de una nucleasa que degrada al ADN cado en otros estudios internacionales.15,16 en fragmentos de tamaño nucleosomal imposible En nuestro caso se identificó igualmente in- de reparar. De forma simultánea se observan crementos estadísticamente significativos de cambios morfológicos como las condensaciones micronúcleos en el personal expuesto a medica- nucleares y citoplasmáticas, de manera que la cé- mentos antineoplásicos respecto al no expuesto. lula se fragmenta y muere.20 Estos resultados ponen en evidencia que la expo- Los citostáticos que actualmente se utilizan sición ocupacional a los citostáticos comúnmente de forma rutinaria en el servicio (cuadro I) pue- manipulados en el servicio induce afectaciones den actuar a lo largo del ciclo celular y provocar citogenéticas heterogéneas. La bleomicina (con su gran variedad de efectos sobre el material genéti- capacidad para causar escisión de cadenas y frag- co de las células expuestas. Los agentes alquilantes, Frecuencia de micronúcleos y atipias nucleares en células exfoliadas de la mucosa bucal en un grupo expuesto a citostáticos y en otro no expuesto Superíndices diferentes difieren entre sí para p < 0.05.
por ejemplo, son capaces de interactuar con dis- a) Los niveles de exposición fueron tan bajos que Aníbal Domínguez Odio et al.
tintos puntos activos de la molécula de ADN, pro- resultó imposible apreciar los efectos geno- a citostáticos duciendo cambios estructurales con la introducción de grupos alquílicos.17 Otros fármacos, como los b) Dichos daños, de existir, son reparados antes antimetabolitos y los antibióticos antitumorales, de convertirse en aberraciones cromosómicas afectan la integridad y la estabilidad del genoma, a tal punto que provocan la muerte celular.21 c) La adopción de medidas protectoras para Sea cual sea el medicamento, los genes im- disminuir el riesgo derivado de la preparación- plicados en el control de la proliferación celular —diferenciación y muerte celular programada4— pudieron ser blanco de sus ataques, provocando alteraciones de la información genética, que de persistir o acumularse secuencialmente en la célula somática dañada pueden conducir al aumento de Aberraciones cromosómicas en linfocitos de sangre periférica la frecuencia de atipias nucleares, de su potencial En este contexto nuestra investigación, has- ta donde sabemos, es la primera que se realiza en Cuba y proporciona elementos que confirman la utilidad de las células epiteliales para estudios de monitorización biológica en poblaciones laborales expuestas a medicamentos antineoplásicos, no sólo por su ubicación anatómica, que les permite ser diana de las agresiones de estas sustancias, sino por- En otro orden de cosas, se identificó una depen- que poseen una elevada cinética de reemplazamiento, dencia estadísticamente significativa entre expo- lo que las hace particularmente vulnerables al daño sición ocupacional a citostáticos y alteraciones ocasionado por los xenobióticos,* entre los que citogenéticas (χ2 = 14.84 [0.87; 8.59], p < 0.05), lo que corrobora los resultados planteados an- Respecto a la inducción de aberraciones cro- teriormente. Por su parte, el cálculo del riesgo mosómicas utilizando linfocitos de sangre perifé- relativo (RR) precisó que el riesgo de ocurren- rica (cuadro III), no parece existir anormalidades cia de afectaciones citogenéticas por encima de cromosómicas numéricas y estructurales atribui- los niveles basales en el personal expuesto es bles a la exposición ocupacional a los citostáticos. 2.73 veces más probable que en el no expuesto.
En este punto específico existen resultados inter- Tal aseveración reafirma la necesidad de que nacionales contradictorios: por un lado, se ha re- todo el personal vinculado con la manipulación portado que la manipulación de estos medicamentos de estos medicamentos debe someterse periódi- trae como consecuencia efectos genotóxicos para las camente a revisión médica durante el tiempo que enfermeras expuestas;16,23,24 por otro lado, algunos esté en contacto con ellos.
investigadores no encuentran diferencias significa- Además del interés intrínseco de los resultados tivas entre el grupo expuesto y el control.25 El presentados en este trabajo —que indica la exis- * Vargas J. Evaluación tema sobre la posible inducción de daño genético tencia de daño genético en células exfoliadas de de la frecuencia de en linfocitos de sangre periférica de enfermeras la mucosa bucal asociado a la manipulación de micronúcleos en células expuestas a citostáticos es aún polémico.
citostáticos (lo que puede suponer la génesis de uroepiteliales En este sentido es importante tomar en cuenta efectos secundarios en los trabajadores investiga- de individuos con que la información procedió de enfermeras que dos)—, pueden ser importantes en la estimación a arsénico.
no laboran en unidades centralizadas para la pre- de riesgo carcinogénico en el personal con expo- Trabajo para obtener paración de estos medicamentos, a diferencia de sición ocupacional, pues es bastante prolongado por el título de la informada en otros estudios.16,23,24,25 La negati- el periodo entre la determinación del daño genético Licenciado en Ciencias vidad de los resultados obtenidos puede atribuirse, y la aparición de cáncer. Los resultados pueden Biológicas, México, al menos de forma parcial, a ciertos elementos considerarse de alto valor predictivo, aun cuando Autónoma de México, se desconozcan los niveles reales de exposición.26 1995.
Aníbal Domínguez Odio et al. Conclusiones exposed to antineoplastic agents: a review of analytical methods. Chromatography J B 2003;789(2003):169-209.
12. Desai SS, Ghaisas SD, Jakhi SD, Bhide SV. Cytogenetic 1. Existe un claro incremento del daño citoge- damage in exfoliated oral mucosal cells and circulating nético, demostrado sobre todo en la prueba lymphocytes of patients suffering from precancerous de micronúcleos en células exfoliadas de la oral lesions. Cancer Lett 1996;109(1-2):9-14.
mucosa oral, el cual pudiera estar asociado con 13. Bloching M, Hofmann A, Lautenschlager C, la manipulación prolongada de citostáticos.
Berghaus A, Grummt T. Exfoliative cytology of normal buccal mucosa to predict the relative risk 2. La prueba de micronúcleos en células exfolia- of cancer in the upper aerodigestive tract using the das de la mucosa oral humana parece ser útil MN-assay. Oral Oncol 2000;36(6):550-555.
en la estimación del daño inducido en pobla- 14. Majer BJ, Laky B, Knasmuller S, Kassie F. Use of ciones expuestas laboralmente a citostáticos.
the micronucleus assay with exfoliated epithelial cells as a biomarker for monitoring individuals at elevated risk of genetic damage and in chemopre- vention trials. Mutat Res 2001;489(2-3):147-172.
15. Machado-Santelli GM, Cerqueira EM, Oliveira CT, Pereira CA. Biomonitoring of nurses handling anti- 1. Pisani P. Burden of cancer in developing countries. En: neoplastic drugs. Res Mut 1994;322(3):203-208.
Pearce N, Matos E, Vainio H, Boffetta P, Kogevinas 16. Burgaz S, Karahalil B, Canhi Z, Terzioglu F, Ancel M, editors. Occupational cancer in developing G, Anzion R, et al. Assessment of genotoxic damage countries. Lyon, Italy: IARC Scientific Publication; in nurses occupationally exposed to antineoplastics by the analysis of chromosomal aberrations. Hum 2. Matos LE. Riesgo de cáncer en exposiciones ocupa- cionales. Rev Gerencia Ambiental 1997;5(33):36-42. 17. Goodman SL, Gilman A. Las bases farmacológicas 3. Sindicato de Enfermería de España. Guía para el de la terapéutica. Novena edición. México: Intera- manejo seguro de citostáticos. 2000. Disponible en: www.satse.es/salud-laboral/guia-manejo- 18. Castaño A, Llorete MT, Sánchez P. Inducción de citostáticos.htm. Fecha de consulta: 14 de junio del 2003.
micronúcleos en células de peces por benzo (a) pireno: 4. Patiño A, López R, Sierrasesúmaga L. Alteraciones detección por citometría de flujo. En: De la Peña E, genéticas inducidas por los tratamientos antitumorales Burguete I, Guadaño A, editores. Evaluación muta- en pacientes pediátricos con cáncer: carcinogénesis génica y genotóxica. Barcelona, España: Sociedad química. Disponible en: www. cfnanavarra.es/ salud/ Española de Mutagénesis Ambiental; 1998. p. 137-149.
anales/textos. Fecha de consulta: 20 de junio de 2003. 19. Wang XM, Yu SF, Yang ZP. Apoptosis of osteoclast- 5. Martínez MT, García F, Hernández MJ. Citostáticos like cells induced by alendronate is related to Fas 2002. Disponible en: www.um.es/eglobal/1/pdf/ gene expression. Chin J Dent Res 2002;3(2):26-32.
01c05.pdf. Fecha de consulta: 14 de junio del 2003.
20. Lacal JC. Apoptosis y sus implicaciones clínicas en 6. Indulski JA, Lutz W. The biomarkers detecting early chan- oncología. Rev Ven Oncol 1998;10(1):50-56.
ges in the human organism exposed to occupational 21. Flórez J. Quimioterapia antineoplásica I. En: Flórez J, carcinogens. Cent Eur J Public Health 1999;7(4):221-224.
editor. Farmacología humana. Barcelona, España: 7. Barrueco C, Guadaño A, Caballo C, Herrera A, Valcarse E, De la Peña E. Evaluación mutagénica y 22. Hidalgo A. Actualización y avances en investigación.
genotóxica de los productos químicos. En: De la Peña Unidad de Medicina Experimental 2001. Disponible E, Burguete I, Guadaño A, editores. Evaluación muta- en: www.hospitalitaliano.org.ar/español/docencia/ génica y genotóxica. Barcelona, España: Sociedad nexo/19-2/. Fecha de consulta: 22 de junio del 2003.
Española de Mutagénesis Ambiental; 1998. p. 271-282. 23. Sardas S, Gok S, Karakaya AE. Sister chromatid 8. Marcos R, Carbonell E, Creus A, Galofré P, Gutiérrez exchanges in lymphocytes of nurses handling S, Ramírez, MJ, Surralés J. Evaluación del riesgo genético antineoplastic drugs. Toxicol Lett 1991;55(3):311-315.
asociado a la exposición terapéutica al I 131. En: De 24. Anwar WA, Salama SI, Serafy MM, Hemida SA, la Peña E, Burguete I, Guadaño A, editores. Evaluación Hafez AS. Chromosomal aberrations and micro- mutagénica y genotóxica. Barcelona, España: Sociedad nucleus frequency in nurses occupationally exposed Española de Mutagénesis Ambiental; 1998. p. 195-231.
to cytotoxic drugs. Mutagenesis 1994;9 (4): 315-317.
9. González JM, Borroto JI, Creus A, Marcos R. Genotoxic 25. Pilger A, Kohler I, Stettner H, Mader RM, Rizovski B, evaluation of the furylethylene derivative 2-furyl-1- Terkola R. Long-term monitoring of sister chromatid nitroethene in cultured human lymphocytes. Mutat exchanges and micronucleus frequencies in phar- macy personnel occupationally exposed to cytostatic drugs.
10. Marques S, Oliveira, NG, Chaveca T, Rueff J. Micronu- Int Arch Occup Environ Health 2000;73(7):442-448.
clei and sister chromatid exchanges induced by capsaicin 26. Domínguez AO, Loriega EL, Ortega YS.
in human lymphocytes. Mutat Res 2002;517(1-2):39-46.
Diagnóstico de micronúcleos en células bucales en 11. Turci R, Sttani C, Spagnoli G, Minoia C. Biological biomonitorización carcinogenética de toxicómanos.
and environmental monitoring of hospital personnel

Source: http://www.segurancaetrabalho.com.br/download/efectos-anibal.pdf

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