El habito de fumar tiene relacion con la depresion.pdf

Psicothema, 1998. Vol. 10, nº 2, pp. 229-239ISSN 0214 - 9915 CODEN PSOTEGCopyright 1998 Psicothema ¿EL HÁBITO DE FUMAR TIENE RELACIÓN
CON LA DEPRESIÓN?
Fernando Vázquez González y Elisardo Becoña Iglesias Existen toda una serie de estudios que demuestran con claridad la relación entre fumar y depresión. Este trabajo revisa la evidencia de la fuerte asociación que existe en- tre la historia de depresión mayor, la depresión mayor, la sintomatología depresiva y fu- mar cigarrillos. Los fumadores que tienen alguno de estos trastornos experimentan una sintomatología de abstinencia más severa, es menos probable que dejen de fumar y es más probable que recaigan. Igualmente, también exploramos algunas de las posibles ex- plicaciones entre fumar y depresión. Finalmente, se discuten las implicaciones que su- pone esta relación para los clínicos.
Is the smoking habit related to depression? The link between depression and ci- garette smoking is well documented. This article reviews the evidence that lifetime his- tory of major depression, major depression and depressive symptoms are associated with a high rate of cigarette smoking. The smokers who have these disorders experience mo- re withdrawal symptoms on quitting, are less likely to be successful at quitting, and are more likely to relapse, and we also explores several potential links between smoking and depression. Finally, the implications of this relationship for clinicians are discussed.
para dejar de fumar llevados a cabo sobre la beneficios significativos para la salud que población a gran escala, cuyos resultados no 1990), y a pesar de que en el momento ac- La asignación de cada paciente al trata- tual hay acuerdo acerca de las técnicas que son efectivas y de las que no funcionan (ej., adaptación del tratamiento basándose en una o más variables de diferencia indivi- todavía no se consiguen los resultados que a todos los clínicos nos gustaría. Un claro mejorar las tasas de eficacia de los progra- ejemplo de ello son los esfuerzos que se han mas formales de tratamiento para dejar de sumo de cigarrillos a través de programas de que los tratamientos adaptados puedanser diseñados y probados, se deben dar dosrequisitos previos: a) tenemos que identifi- car las dimensiones psicológicas u otras que nos permitan discriminar con fiabilidad a Facultad de Psicología. Campus Universitario Sur los fumadores y, b) tenemos que aclarar los 15706 Santiago de Compostela (Spain)E-mail: pcelisar@usc.es ¿EL HÁBITO DE FUMAR TIENE RELACIÓN CON LA DEPRESIÓN? sustentan el hábito de fumar entre los sub- ¿Qué sabemos de la relación entre fumar formación de las características de los fu- madores y no fumadores en general todavía maron hace algunos años que el «afecto ne- no se han encontrado aquellas dimensiones gativo», un concepto amplio que hace re- psicológicas fiables que discriminen tipos ferencia a estados tales como depresión, an- de fumadores para asignarles el tratamiento siedad y tensión, era mayor entre los fuma- dores que en los no fumadores. Desde enton- cientes sugieren que la presencia de la de- ces se ha desarrollado un cuerpo sustancial presión, historia de depresión o sintomato- de investigación que ha identificado una re- logía depresiva se podría utilizar para cate- lación entre fumar cigarrillos y depresión, gorizar a los fumadores y adaptar los trata- historia de depresión o sintomatología depre- mientos para dejar de fumar a este impor- siva (ver Tabla 1). En un estudio realizado a principios de la década de los 80, el 61% de cada vez son más las investigaciones que los pacientes con diagnóstico clínico de de- 27% del grupo control de los no deprimidos matología depresiva (ej., Anda et al., 1990), (Mathew, Weinman y Mirabi, 1981). En otro depresión mayor (ej., Hughes, Hatsukami, trabajo, el 49% de los pacientes con un tras- Mitchell y Dahlgren, 1986) o con historia de depresión mayor (ej., Glassman et al., comparado con el 30% del grupo control ba- sado en la población general (Hughes et al., trado que la presencia de sintomatología 1986). En una investigación con pacientes depresiva (ej., Anda et al., 1990) o historia que padecían enfermedad coronaria se halló de depresión mayor (ej., Glassman et al., que el 89% de los que padecían un trastorno 1988) es uno de los principales obstáculos de depresión mayor eran fumadores compa- para dejar de fumar. También se ha encon- rado con el 54% sin depresión (Carney, Rich, TeVelde, Saini, Clark y Jaffe, 1987). En un mentado depresión es 1.6 veces más proba- ble que lleguen a ser fumadores que aque- Ángeles (California) en el que se utilizó la llos que no lo han padecido (Hughes et al., escala de depresión del Centro para Estudios 1986). La depresión también se ha asociado Epidemiológicos (CES-D; Center for Epide- miologic Studies Depression Scale) se en- contró que las mujeres que puntuaron 16 o más era probable que fumaran (Frederick, palpable de las dificultades que tienen las Frerichs y Clark, 1988), mientras en un estu- personas con trastornos afectivos para dejar dio similar no se encontraron diferencias sig- de fumar, así como una mayor vulnerabili- nificativas en la relación entre depresión y dad para iniciarse y mantener el hábito de fumar (Frerichs, Aneshensel, Clark y Yoko- fumar. No obstante, todavía ni están claras, penic, 1981). Glassman et al. (1988) durante ni han sido ampliamente investigadas las ra- un ensayo clínico con clonidina detectaron zones de esta comorbilidad. El objetivo de este trabajo es exponer en qué punto se en- 61% de fumadores con historia de depresión.
cuentra la investigación sobre la relación Covey, Glassman y Stetner (1990) observa- ron que el 56% de los sujetos fumadores que FERNANDO VÁZQUEZ GONZÁLEZ Y ELISARDO BECOÑA IGLESIAS participaron en su estudio habían experimen- Estos autores analizaron los datos del pri- tado un trastorno de depresión mayor.
mer Informe de la Revisión Nacional sobre la Salud y la Nutrición (National Health vel poblacional los hallazgos clínicos pre- and Nutrition Examination Survey) y el In- vios, encontrando que la prevalencia de de- forme del Estudio de Seguimiento de la Re- presión mayor entre los que han fumado al- visión Nacional sobre la Salud y la Nutri- guna vez era del 6.6%. Hall, Muñoz y Reus ción (National Health and Nutrition Exami- (1991) informaron que el 46% de la muestra nation Survey Follow-up Study). En este tra- de 65 sujetos fumadores tenían una historia bajo se utilizó la escala CES-D para evaluar de depresión mayor. Zimmerman, Coryell y la sintomatología depresiva. Se observó que Black (1991) también encontraron una aso- ciación entre depresión mayor y fumar ciga- sintomatología depresiva era más probable rrillos entre 1.057 sujetos. Glassman et al.
que fumaran cigarrillos. Perez-Stable, Ma- (1993) observaron en una muestra de fuma- rín, Marín y Katz (1990) confirmaron esta dores que el 30% de los hombres y el 45% de las mujeres presentaban una historia de de- presión mayor. Kendler et al. (1993), exami- puede analizar desde otra perspectiva, exa- minando la posible influencia de la depre- ciación significativa entre fumar y depresión sión en el proceso de dejar de fumar (ver Ta- bla 2). En un ensayo aleatorio entre 71 fu- fuerte asociación entre fumar y futuros epi- madores duros para estudiar el efecto de la sodios de depresión mayor. Más reciente- clonidina como terapia farmacológica para mente, Dalack, Glassman, Rivelli, Covey y dejar de fumar, los sujetos con una historia Stetner (1995) informaron que el 33.7% de la de depresión mayor fue menos probable que muestra que utilizaron para su estudio tenía dejaran de fumar en la condición de trata- una historia de depresión mayor. Sin embar- miento (Glassman et al., 1988). A nivel po- go, esta relación entre depresión mayor y fu- blacional, Glassman et al (1990) encontraron mar ha sido matizada por Breslau y sus cole- que los sujetos deprimidos era menos proba- gas. Breslau, Kilbey y Andreski (1994) de- ble que hubiesen dejado de fumar (14%) en mostraron que la asociación entre depresión comparación con los no deprimidos (31%).
y fumar era específica para los fumadores de- Esto mismo se observó con la sintomatología pendientes de la nicotina y que los fumadores depresiva en el estudio de Anda et al. (1990).
no dependientes no diferían de los no fuma- En el análisis de los datos de seguimiento, dores. Ya, previamente, Breslau, Kilbey y que recogieron estos mismos autores a los 9 años, encontraron que los fumadores depri- una relación lineal y bidireccional entre la se- midos, que habían obtenido una puntuación veridad de la adicción a la nicotina y la de- inicial de 16 o más en la escala CES-D, era presión. Esto es, la fuerza de la asociación fu- mar-depresión varía en función del nivel de sin fumar 9 años más tarde comparándolos severidad de la dependencia de la nicotina.
inicialmente con los fumadores que inicial- Los hallazgos de los análisis de Anda et mente no habían presentado depresión. Es al. (1990) confirmaron definitivamente que más, en algunos de estos trabajos (ej., Covey la dinámica de fumar también estaba rela- et al., 1990) se ha observado la aparición de cionada con síntomas depresivos entre las síntomas depresivos durante el proceso de personas que pueden no reunir el criterio dejar de fumar en los fumadores con una his- para un diagnóstico clínico de depresión.
¿EL HÁBITO DE FUMAR TIENE RELACIÓN CON LA DEPRESIÓN? Tipo de estudio (clínico o poblacional)
Trastorno estudiado
Historia de depresión mayorDepresión mayor Historia de depresión mayor (episodio único o recurrente)Distimia Fumadores con historia dedepresión mayor FERNANDO VÁZQUEZ GONZÁLEZ Y ELISARDO BECOÑA IGLESIAS Tipo de estudio (clínico o poblacional)
Trastorno estudiado
Tipo de estudio (clínico o poblacional)
Trastorno estudiado
Tipo de estudio (clínico o poblacional)
Trastorno estudiado
Estado de ánimo deprimidoHistoria de depresión mayor Diagnóstico clínico dedistimiaDiagnóstico clínico dedepresión ¿EL HÁBITO DE FUMAR TIENE RELACIÓN CON LA DEPRESIÓN? También, clínicos prestigiosos han obser- frecuente de recaída se debía al efecto nega- tivo o al estado emocional negativo, expli- cando el 38% de todas las recaídas.
desaparecía a las pocas horas de volver a La posible relación entre depresión y co- consumir cigarrillos (ej., Bock, Goldstein y mienzo de la conducta de fumar merece una consideración (ver Tabla 4). Los adolescen- tes son animados a utilizar tabaco a través de anuncios bien diseñados que les prome- ten felicidad y mejora de su bienestar. Estos anuncios pueden ser particularmente atracti- Por otra parte, la depresión también pare- vos para los adolescentes que están depri- ce estar relacionada con un incremento en la midos. De hecho, los datos de algunos estu- probabilidad de recaída en los ex-fumadores dios indican que la depresión puede asociar- (ver Tabla 3). De hecho, dos de los modelos se con el inicio de la conducta de fumar.
más utilizados para explicar la recaída, el de Kandel y Davies (1986) encontraron en una Marlatt y el de Shiffman, incluyen al afecto muestra de jóvenes de 15 a 16 años de edad negativo como una de las causas más impor- pertenecientes al sistema de escuelas públi- tantes de las recaídas en los fumadores. Por cas de Nueva York, que el estado de ánimo depresivo predijo consistentemente ser «fu- (1979) encontraron que, a un año de segui- mador duro» de cigarrillos de los 24 a los 25 miento, el afecto negativo era una variable años de edad. En otra investigación, Covey clave para volver a fumar. Solamente el 26% de los fumadores en los que se había detec- más altas en la CES-D entre los estudiantes tado una relación entre fumar y afecto nega- tivo antes del tratamiento, permanecían abs- tinentes al año de seguimiento, comparándo- Ya más recientemente, se sigue encontra- los con el 56% que no presentaban dicha ca- do apoyo a dicha relación. Así, Patton et al.
racterística. En otro estudio (Shiffman, (1996) realizaron un estudio cuyo objetivo 1982) aquellas personas que llamaron a un fue examinar la asociación de fumar con la teléfono de ayuda para fumadores, que habí- depresión y la ansiedad en una muestra re- an recaído o los que lo temían, indicaron que presentativa de 2.525 adolescentes fumado- el 71% de las crisis relacionadas con fumar res de Victoria (Australia). La depresión fue eran precedidas por episodios de afecto ne- la segunda asociación más significativa en gativo, incluyendo ansiedad (42%), cólera la escala CIS (Inventario de Entrevista Clí- (26%) y depresión (22%). Más recientemen- nica; Clinical Interview Schedule). Escobe- te, Killen et al. (1996) encontraron una aso- do, Kirch y Anda (1996) encontraron que el ciación entre síntomas depresivos y recaída.
estado depresivo, una historia de depresión Es más, Swan et al. (1996) demostraron que esta relación es extensiva a la recaída tardía.
con los riesgos de inicio de la conducta de En nuestro país, Becoña, Lista y Froján fumar entre una población de 5.090 jóvenes (1989) informaron que el 29.4% de los suje- tos que participaron en un tratamiento formal puertorriqueña y cubana. Fergusson, Lyns- para dejar de fumar recayeron a causa de es- tados emocionales negativos. En otro estudio morbilidad de moderada a fuerte entre la de- también realizado en nuestro país (Becoña y presión y la dependencia a la nicotina a los Míguez, 1995) se encontró que la causa más FERNANDO VÁZQUEZ GONZÁLEZ Y ELISARDO BECOÑA IGLESIAS medicarse con los cigarrillos (Hughes,1988). Esta hipótesis, de corte biológico, afirma que dado que la nicotina puede ali- de las teorías que se han propuesto para ex- viar el estado de ánimo disfórico a través plicar la relación depresión-fumar, las cua- les han sido revisadas con más detalle por transmisión, los fumadores pueden usar la otros autores (ej., Carmody, 1989). Tres hi- nicotina para modificar su estado de ánimo pótesis plausibles pueden explicar la aso- y además medicar su depresión. Las perso- ciación entre fumar y la depresión mayor.
nas deprimidas usan la nicotina del tabaco Primero, la depresión podría ser la causa para incrementar su arousal y/o minimizar de la conducta de fumar. La plausibilidad de un papel causal de la depresión en la au, 1984). La liberación de dopamina y no- adicción a la nicotina puede ser apoyada repinefrina se asociarían con la estimula- por algunas teorías. Como una explicación ción relacionada a fumar, mientras que la para la relación entre fumar y depresión, se beta-endorfina se asociaría con la reduc- ha hipotetizado que fumar sirve de múlti- ples funciones, tales como la regulación Segundo, fumar puede causar depresión.
del afecto negativo (Carmody, 1989) o pa- El uso de la nicotina o la abstinencia de la ra una relajación satisfactoria (Gilbert, 1979). También puede ser que los deprimi- dad a la depresión mayor. La nicotina puede dos padezcan de un mayor distrés general influir en algunos sistemas neuroquímicos (ej., estrés, síntomas psicológicos y físicos que pueden jugar un papel etiológico en la de malestar) y dispongan de escasos meca- depresión mayor (Carmody, 1989; Pomerle- nismos de afrontamiento para manejarlo.
au y Pomerleau, 1984). Dado que el consu- mo de cigarrillos ocurre fundamentalmente en la adolescencia, es plausible que la expo- afectadas por el trastorno psiquiátrico, in- sición crónica e intensa del sistema nervio- cluyendo control de la ansiedad situacio- so central a distintos elementos farmacoló- nal, mejora en la concentración y facili- gicos del tabaco jueguen un importante pa- tación de la comunicación social (Glass, pel en la promoción, sino iniciación, de 1990). La mejora percibida en el bienestar y el funcionamiento psicológico es un fac- tor de motivación poderoso potencialmen- Tercero, no habría una relación causal te para el fumador joven. En este caso, po- entre fumar y depresión, ambas condiciones dría ser que utilizaran los cigarrillos como compartirían una diátesis común. La con- una estrategia para afrontar el estrés. Por ducta de fumar y la depresión tendrían un tanto, el hecho de dejar de consumir ciga- origen común. Algún factor ambiental o ge- rrillos priva al individuo de una estrategia nético común podría relacionar a ambos.
de afrontamiento que utiliza con frecuen- Breslau et al. (1993) cuando estudiaron a cia y con la que está familiarizado y, ade- 955 adultos jóvenes que fueron vistos por vez primera en 1989 y otra vez en 1990 con- fuente de nuevos estresores que provienen cluyeron que: a) los fumadores con una his- de la constelación de los síntomas físicos y toria de depresión mayor en el tiempo 1 in- psicológicos del síndrome de abstinencia crementaron su riesgo de progresión a la de- pendencia de la nicotina o su severidad en el ¿EL HÁBITO DE FUMAR TIENE RELACIÓN CON LA DEPRESIÓN? tiempo 2 y, b) los fumadores con una histo- ria de dependencia de la nicotina en el tiem- más baja. Sin embargo, la incuestionable re- po 1 incrementaron su riesgo para la inci- lación entre fumar y distintas enfermedades, dencia por primera vez de depresión mayor.
así como el incremento en la presión social Además, cualquiera de las condiciones, de- ha propiciado un cambio importante en esta pendencia de la nicotina o la depresión ma- cuestión. De hecho, existe un consenso en el yor, predijeron la otra, una situación que su- campo que fumar y los trastornos depresi- giere una vulnerabilidad compartida. Mien- vos presentan cada vez más una mayor co- tras los hallazgos de Breslau y colaborado- rrelación (Hall, Muñoz, Reus y Sees, 1993; res no clarificaron si el factor compartido era ambiental o genético, los análisis de da- gramas de tratamiento para dejar de fumar por Kendler et al. (1993) mostraron que ge- nes compartidos, más que un ambiente co- fumadores con una historia de un trastorno mún, era una explicación más convincente de depresión mayor. Las conductas de fu- para explicar la relación entre depresión mar cigarrillos y dejar de fumar son muy re- levantes para los clínicos en el cuidado de Posteriormente, Breslau et al. (1994) en- sus pacientes, ya que ambas son una fuente contraron que el neuroticismo y la depre- de revelaciones de psicopatología (Glass- sión mayor se asociaban específicamente man, 1993). Por tanto, la conducta de fumar con los fumadores dependientes de la nico- puede ser útil como un marcador de la de- tina y que los fumadores no dependientes no presión u otros trastornos (Hughes, Franco y diferían significativamente de los no fuma- Inatuska, 1992). De ahí que la identificación dores en neuroticismo o depresión mayor.
de este tipo de pacientes puede ser de gran Además, encontraron que la asociación en- utilidad, pues nos permitiría implementar tre dependencia de la nicotina y depresión estrategias preventivas o de choque para es- mayor fue en parte justificada por el neuro- 1993), como medida de prevención señalan diátesis común de fumar y depresión de cor- que en los próximos años se debería intentar te más cognitivo, factores comunes tales co- identificar a aquellos sujetos en alto riesgo mo la baja autoestima, la indefensión apren- de iniciarse a fumar y desarrollar tratamien- dida, un repertorio pobre de estrategias so- tos que se ajusten a las características de ciales, etc., puede predisponer a una perso- esas poblaciones. Por tanto, una línea a se- na a comenzar a fumar y a llegar a estar de- guir, será desarrollar intervenciones dirigi- das a los fumadores que presentan esta tipo- constructos serían los que producirían am- logía de trastornos. Esto es diferente a lo bos trastornos, la depresión y fumar.
que se ha hecho hasta estos momentos, don-de están en boga los programas comunita- rios por la excelente optimización de su re-lación coste-eficacia. A corto plazo este re- garrillos formaba parte de la vida y era algo dejar de fumar presentarán unos costes im- portantes, sin embargo, a medio y a largo mente la prevalencia de otros trastornos dis- plazo, y dado que un elevado porcentaje de tintos de la dependencia de la nicotina en fumadores presentan este tipo de trastornos, FERNANDO VÁZQUEZ GONZÁLEZ Y ELISARDO BECOÑA IGLESIAS se conseguirá aún una relación coste-efica- que están siendo estudiados fumen o dejen cia más adecuada que la que existe en estos de fumar puede obscurecer la relación de estos sistemas para los trastornos psiquiá- ñoz y Reus (1994) de que la introducción de un protocolo para manejar la regulación delafecto incrementaría las tasas de abstinencia entre los fumadores con una historia de de-presión mayor, apoya esta proposición. Al- gunas terapias farmacológicas (ej., fluoxeti- se pueden extraer de todo lo expuesto hasta na) también presentan resultados promete- aquí son: 1) existen estudios significativos que demuestran con claridad la relación en- La alta prevalencia de fumar entre los pa- tre fumar y depresión: 2) dejar el tabaco es cientes psiquiátricos es también de signifi- mucho más difícil para el paciente deprimi- cación para los clínicos por algunas razones.
do que para el resto de la población; 3) los Fumar o la abstinencia de fumar puede con- fundir el diagnóstico de los trastornos psi- mar y quizás sean incapaces por un proble- quiátricos. Por ejemplo, fumar puede dismi- ma de depresión; 4) los fumadores con de- nuir los síntomas de ansiedad, mejorar la presión mayor o con sintomatología depre- cognición y causar temblor. La abstinencia siva tienen más probabilidades de fracasar de fumar puede causar ansiedad, insomnio, en sus intentos de dejar de fumar; 5) los que aumento del apetito, dificultad en la con- centración, inquietud, dolor de cabeza y dis- lidad de estar deprimidos en comparación con quienes no han fumado nunca; 6) otras 1986). Estudios empíricos indican que estos efectos pueden influir la precisión del diag- rrillos puede asociarse a síntomas de depre- nóstico de los trastornos principales tales sión más que a la depresión misma; 7) el como la abstinencia de drogas y la enferme- grado de dependencia del tabaco se relacio- dad de Parkinson. Fumar puede también in- na con la probabilidad de depresión; 8) los fluir en la eficacia del tratamiento. Por episodios de depresión tienen mayor proba- sangre de muchas drogas psicoactivas (Lip- bilidad de convertirse en adictos a la nico- tina; 9) quienes han fumado durante un lar- fumar contrarresta los efectos sedativos de go período es probable que también se de- las benzodiazepinas y los neurolépticos. Fu- priman; 10) los síntomas comunes de absti- mar también agrava los efectos secundarios nencia del tabaco, incluyendo irritabilidad, nerviosismo y disforia, son más graves en quienes presentan una historia de depresión bién significación para los investigadores que el resto de la población que deja de fu- de la Psicología y la Psiquiatría. Fumar mar; y, 11) un historial de fumar y depre- modifica los sistemas de neurotransmisión sión acabará probablemente en seguir fu- que influyen en la ansiedad, el estado de mando. La evidencia anterior confirma que ánimo y la cognición. Por ejemplo, fumar los sujetos con depresión es más probable incrementa el funcionamiento colinérgico posteriormente, tienen más dificultad para dejar de fumar y una mayor probabilidad de ¿EL HÁBITO DE FUMAR TIENE RELACIÓN CON LA DEPRESIÓN? Abrams, D.B. (1993). Treatmen issues: Towards Covey, L.S., Glassman, A.H. y Stetner, F. (1997).
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Source: http://www.sindepresion.cl/documentos/El%20habito%20de%20fumar%20tiene%20relacion%20con%20la%20depresion.pdf