Sindrome do intestino irritavel.p65

ARTIGO DE ATUALIZAÇÃO
Síndrome do intestino irritável – Ênfase ao Irritable bowel syndrome – Emphasis to the treatment Maria do Carmo Friche Passos
Professora Adjunta-Doutora do Departamento de Clínica Médica da Faculdade de Medicina da UFMG e da Faculdade de Ciências Médicas/MG INTRODUÇÃO
fagianas, gastroduodenais, intestinais, biliares, anorretaise dor abdominal funcional. A SII, como também a consti- A síndrome do intestino irritável (SII) é uma condição pação e a diarréia funcional, é considerada um distúrbio clínica muito comum em todo o mundo. Estudos de prevalência realizados nos Estados Unidos estimam que entre 10% a 15% da população apresenta sintomas da FISIOPATOLOGIA
síndrome, com predomínio nas mulheres. Embora somente 30% dos pacientes procurem assistência médica, a SII é A etiologia e fisiopatologia da SII não são ainda total- responsável por aproximadamente 12% das consultas de mente compreendidas, mas acredita-se, pelos conheci- assistência primária e 28% das consultas aos gastro- mentos adquiridos nos últimos anos, que sejam multi- fatoriais. A diversidade das manifestações clínicas apre- Trata-se de um distúrbio funcional do trato digestivo sentadas pelos pacientes torna pouco provável que um para o qual não se demonstrou, até o momento, qual- único mecanismo seja o responsável pela síndrome e, quer alteração metabólica, bioquímica ou estrutural da(s) provavelmente, que estão implicados transtornos da fun- víscera(s) envolvida(s), manifestando-se pela acentua- ção intestinal, juntamente com a percepção anormal de ção, inibição ou simplesmente modificação da função in- fenômenos normais. Alterações na motilidade gas- trintestinal e na percepção visceral, bem como fatores Os sintomas típicos da SII são desconforto ou dor ab- psicossociais, contribuem para a expressão dos sinto- dominal, geralmente localizados na região baixa do ab- dômen, associados à alteração do hábito intestinal – cons- As alterações da regulação das conexões do sistema tipação, diarréia ou alternância de uma e de outra. Ou- nervoso central (SNC) com o intestino têm sido muito tros sintomas freqüentes são muco nas fezes, urgência estudadas e, provavelmente, centros neurais superiores retal, distensão abdominal e flatulência. A síndrome é de modulam as atividades motora e sensorial gastrintestinal, evolução crônica com amplo espectro de gravidade que varia de manifestações clínicas leves a muito exuberan- O modelo proposto admite a integração das ativida- tes. Os múltiplos sintomas associados à SII exercem con- des motoras, sensoriais, autonômicas do trato digesti- siderável impacto sobre a qualidade de vida do paciente, vo, interagindo continuamente com o SNC. Compreen- limitando a sua vida social, as oportunidades educacio- de-se, assim, que informações exteriores ou cognitivas, mantendo conexões com centros que interferem na fun- Investigadores propuseram um novo sistema de clas- ção gastrintestinal, tenham capacidade de influenciar a sificação para estes distúrbios funcionais intitulado Roma secreção, a motilidade e as sensações digestivas. Al- II. Esta classificação se baseia na premissa de que todas guns estudos recentes sugerem que o SNC processa anor- as desordens funcionais do aparelho digestivo apresen- malmente a informação na SII. Se essas observações tam alterações motoras e/ou sensitivas similares e para forem confirmadas, a associação entre as alterações de cada uma delas existem sintomas característicos e facil- personalidade e os transtornos funcionais provavelmen- mente identificáveis. O comitê Roma II classificou essas te terão como base uma disfunção central.
alterações funcionais de acordo com as regiões ana- Relatos recentes sugerem também que a ativação tômicas, distinguindo-as em seis grupos, a saber: eso- imunológica e a inflamação da mucosa podem estar 12 JBG, J. bras. gastroenterol., Rio de Janeiro, v.6, n.1, p.12-18, jan./mar. 2006 SÍNDROME DO INTESTINO IRRITÁVEL – ÊNFASE AO TRATAMENTO associadas às alterações neuropáticas relatadas na fisio- TRATAMENTO
patologia da síndrome e justificam o conceito da SII pós- O tratamento da SII, especialmente de suas formas graves, representa um dos grandes desafios para o DIAGNÓSTICO
gastroenterologista, sendo que, até o momento, não existeuma terapêutica que seja verdadeiramente eficaz. Os Vários estudos recentes demonstram que não há ne- novos conhecimentos fisiopatológicos de relevância so- cessidade de uma extensa bateria de exames para o di- bre a SII propiciaram o direcionamento nas pesquisas de agnóstico da síndrome em um paciente com sintomas tí- novos fármacos capazes de atuar sobre a motilidade do picos e que não apresentam sinais de alarme (emagreci- TGI (exercendo um efeito procinético ou antiespasmódico) mento, anemia, enterorragia, febre recorrente, mudança e/ou sobre a hipersensibilidade visceral (reduzindo o li- do calibre das fezes, massa palpável, história familiar de miar de sensibilidade). Os agentes serotoninérgicos agem câncer de cólon). É essencial realizar história clínica e potencialmente nos múltiplos sintomas sensoriais e de dis- exame físico minuciosos, pois a anamnese bem conduzida motilidade (base da fisiopatologia mais moderna da sín- servirá como um guia ao clínico para inclusão ou exclusão drome) resultando teoricamente em melhora global dos do diagnóstico da SII e a seleção dos pacientes que deve- sintomas. É nítida, no entanto, a lacuna ainda existente rão ser investigados como também para a melhor tera- entre a pesquisa básica e a prática médica constatada pela escassez de novos fármacos liberados para comer- Os critérios estabelecidos pelo Consenso Roma II são cialização. Certamente, a otimização do manuseio tera- os mais utilizados para o diagnóstico. De acordo com pêutico dessa síndrome virá, em futuro que acreditamos esses critérios, a SII se caracteriza pela presença de próximo, com o real conhecimento de toda a sua fisio- dor e/ou desconforto abdominal, contínuos ou recorren- patologia e, conseqüentemente, com a disponibilização tes com, no mínimo, 12 semanas de evolução, não ne- de inúmeros fármacos específicos capazes de melhorar cessariamente consecutivas, nos últimos 12 meses e que globalmente ou, até mesmo, curar o paciente.
apresentam pelo menos duas das três seguintes carac- A estratégia terapêutica atual vai depender da nature- za e intensidade dos sintomas, do grau de comprometi- mento funcional e de fatores psicossociais envolvidos.
Existe um consenso, cada vez mais aceito, de que as Início associado às mudanças na freqüência das medidas de atenção primária são aquelas que refletem o melhor controle dos sintomas (dor, diarréia, constipação), Mudança na consistência (forma) das fezes.
como pode se observar nas escalas de melhora clínica global. Deste modo, a maneira mais adequada de tratar o Alguns outros sintomas, quando presentes, reforçam paciente é por meio de uma abordagem ampla e integral, o seu diagnóstico como urgência evacuatória, sensação mas individualizada, tentando identificar os fatores de evacuação incompleta, presença de muco nas fezes e desencadeantes ou agravantes da sintomatologia, ineren- tes a cada paciente. A freqüência das evacuações, a con- A propedêutica complementar deve ser realizada de sistência das fezes e a satisfação dos pacientes são os maneira individualizada e, em alguns casos, está indica- melhores indicadores da eficácia clínica.
do um teste terapêutico antes de se iniciar a investiga- Uma boa relação médico/paciente é fundamental. É ção diagnóstica. O conhecimento dos critérios de Roma necessário que os pacientes sejam esclarecidos de que II associado a uma atitude positiva de considerar o diag- seus sintomas são decorrentes de distúrbios funcionais nóstico da síndrome precocemente pode levar o médico e não caracterizam nenhuma doença grave ou risco de a conduzir o atendimento dos pacientes de uma manei- vida, assegurando-lhes que o problema será tratado de ra mais custo eficiente do ponto de vista de procedimen- forma interessada e racional. A tendência do médico é, tos diagnósticos. Vários fatores devem ser considerados com freqüência, subestimar queixas de caráter funcio- como a idade do paciente, a presença dos sinais de alar- nal provavelmente por um desconhecimento da atual me, a facilidade de acesso à investigação, os riscos e fisiopatologia da síndrome e da importância dos eventos benefícios do tratamento farmacológico e as conseqüên- Embora nenhuma alteração rigorosa da dieta esteja Deve-se também avaliar a presença de co-fatores psi- indicada, devemos respeitar as intolerâncias específicas cológicos, ambientais e dietéticos e o uso de medica- de cada paciente. É necessário fazer uma cuidadosa re- mentos que possam interferir com a freqüência eva- visão dos hábitos alimentares, orientando uma alimen- tação mais adequada. Essencialmente, a dieta deve ser JBG, J. bras. gastroenterol., Rio de Janeiro, v.6, n.1, p.12-18, jan./mar. 2006 pobre em gorduras e em "alimentos sabidamente produ- dos sintomas em mais de 50% dos pacientes, indicando tores de gás", sobretudo se há queixa de distensão abdo- que a terapêutica com medicamentos nem sempre é ne- minal e flatulência. Recomendamos a ingestão de fibras e líquidos na dieta (especialmente para os pacientes com As opções terapêuticas para os pacientes com SII e constipação predominante). O equilíbrio das fibras, que predominância de diarréia incluem antidiarréicos e, pos- devem ser ingeridas sem excessos, é muito importante.
sivelmente, a colestiramina. Por outro lado, para aque- Intolerâncias específicas como ao glúten e à lactose de- les com predomínio de constipação podemos utilizar vem ser reconhecidas. Uma vez estabelecida a relação agentes laxativos (formadores de bolo fecal ou osmó- entre determinados alimentos e os sintomas, justifica-se ticos) e o tegaserode. Para alívio da dor estão indicadas as drogas antiespasmódicas e relaxantes da musculatu- A maioria dos pacientes com sintomas leves necessita ra lisa. Além disso, os antidepressivos e ansiolíticos cons- apenas de serem tranqüilizados em relação à sua doença tituem opções terapêuticas valiosas para um subgrupo e orientados quanto às modificações dietéticas (aumento de pacientes, especialmente se há relato de agravamento ou redução de fibras, lactose e frutose) e do estilo de dos sintomas com estresse e quando são observadas vida. Entretanto, alguns pacientes com sintomas leves e co-morbidades psiquiátricas. Nos últimos anos, o desen- aqueles com sintomas graves necessitarão de tratamen- volvimento de drogas que têm como alvo os receptores to farmacológico, intervenção psicológica ou ambos.
da serotonina traz grande expectativa para o tratamen- O tratamento medicamentoso disponível visa aliviar o sintoma predominante (Figura 1). Embora as diretri- Todas essas opções de tratamento serão discutidas a zes sobre o delineamento dos ensaios terapêuticos nos distúrbios funcionais gastrointestinais alertem contra uma A loperamida, um derivado – opiácio com capacida- subclassificação dos pacientes de acordo com os sinto- de de diminuir a velocidade do trânsito intestinal, pode mas principais (em decorrência da instabilidade sinto- ser útil (1 a 2 mg até três vezes ao dia) nos casos de SII mática), ela efetivamente faz sentido especialmente na com diarréia predominante, pois, além de contribuir para SII (com predominância de constipação ou de diarréia).
o aumento da consistência das fezes e redução da fre- Compostos com indicação específica para cada subgrupo qüência evacuatória, ameniza a dor abdominal. Esse me- de pacientes estão surgindo na atualidade. O problema dicamento, por não atravessar a barreira hemato- reside muitas vezes no fato de que vários pacientes têm, encefálica, apresenta menos efeitos adversos que ou- alternadamente, diarréia e constipação, dando origem tros agentes similares, como o defenoxilato. A prescri- aos chamados subtipos alternantes ou mistos, cujo tra- ção de antidiarréicos deve ser sempre feita com caute- la, uma vez que o paciente pode se tornar constipado, Deve-se ressaltar que a resposta ao placebo é, em especialmente os portadores da forma alternante de SII.
geral, muito alta. Estudos controlados e duplo-cegos de- A colestiramina também deve ser considerada e o bene- monstram que o placebo é capaz de promover melhora fício na sua utilização parece relacionado à sua capaci- dade de seqüestrar bile, especialmente empacientes com má absorção de ácidos biliares. Outras drogas relaxantes da mus-culatura lisa do intestino, como o brometo de pinavério, constituem uma outra opçãopara o tratamento dos pacientes com di- arréia predominante, tendo a vantagem de laxativos podem ser prescritos, mas sem-pre de maneira bastante criteriosa e, se possível, por curtos períodos. Utilizamos preferencialmente os laxantes que aumen-tam o bolo fecal (fibras insolúveis e solú- veis), os agentes osmóticos (macrogol/PEGou lactulose) e os emolientes/lubrificantes (docusato, óleo mineral). Os laxantes esti-mulantes/irritantes (antraquinônicos, dife- Fig. 1 – Modalidades terapêuticas da SII
14 JBG, J. bras. gastroenterol., Rio de Janeiro, v.6, n.1, p.12-18, jan./mar. 2006 SÍNDROME DO INTESTINO IRRITÁVEL – ÊNFASE AO TRATAMENTO ação, porém devem ser evitados pelos seus conhecidos meses. Os tricíclicos devem se evitados nos pacientes efeitos colaterais, como cólica abdominal e risco de le- com constipação predominante pelo risco de agravamento são do plexo mioentérico colônico. A utilização de outros medicamentos capazes de estimular o trânsito colônico Um trabalho de metanálise demonstrou que os antide- tem sido tentada com eficácia clínica variável como os pressivos são superiores ao placebo no tratamento da procinéticos, a colchicina e a trimebutina.
SII, embora a qualidade metodológica dos estudos ava- As drogas mais indicadas para o alívio da dor abdo- liados seja, em geral, muito discutível. Foi observado minal são os antiespasmódicos, como os antimus- também que pacientes com SII e predominância de di- carínicos, trimebutina, brometo de pinavério, brometo arréia são os que mais se beneficiam com a prescrição de octilônio e mebeverina. Os bloqueadores do canal de cálcio não seletivos, como o diltiazen e a nifedipina, agem Os ensaios clínicos com antidepressivos inibidores se- sobre o cólon, mas os seus efeitos sistêmicos restrin- letivos da recaptação de serotonina demonstraram re- gem o uso na SII. O brometo de pinavério atua inibindo sultados conflitantes e, algumas vezes, decepcionantes a entrada de cálcio na musculatura lisa, porém apresen- em termos de alívio dos sintomas digestivos. A fluoxetina ta efeito seletivo sobre o trato gastrintestinal e, conse- não foi capaz de alterar a sensibilidade retal e não foi qüentemente, poucos efeitos sistêmicos. Dados recen- superior ao placebo no alívio global dos sintomas quan- tes indicam que essa droga também tem ação sobre a do comparada ao placebo. Um estudo recente demons- transmissão nociceptiva. A dose usualmente emprega- trou que a paroxetina foi superior ao placebo (63% versus da é de 100 mg, duas vezes ao dia, e vários estudos 26%; p=0,01) na melhora da função intestinal, não sen- demonstram a sua superioridade sobre o placebo na do superior no alívio da dor e da flatulência.
melhora da dor abdominal e da diarréia. O brometo de Para melhorar a aderência a esse tipo de tratamen- octilônio, outro bloqueador dos canais de cálcio, pode to, deve-se informar ao paciente que a medicação ser também utilizado para alívio da dor, e alguns estu- antidepressiva atua como analgésico central, sendo ca- dos recentes sugerem que essa droga é mais eficaz que paz de controlar a dor abdominal ao reduzir a função o placebo na melhora global dos pacientes. A mebeverina aferente visceral e/ou facilitar as vias inibidoras descen- é um derivado da papaverina que tem ação relaxante na dentes no controle da dor, podendo ser de valia também fibra muscular lisa, sem efeitos anticolinérgicos e, teori- para os sintomas depressivos induzidos pela doença.
camente, capaz de normalizar a motilidade intestinal.
Os ansiolíticos também podem ser prescritos para al- Resultados bastante satisfatórios têm sido observados guns pacientes com SII pela freqüência dos sintomas de quando utilizado na dose de 200 mg, duas vezes ao dia.
ansiedade e relato de agravamento do quadro intestinal A experiência com o brometo cimetrópio, droga com ação desencadeado por fatores emocionais. Alguns estudos antimuscarínica, é muito limitada.
corroboram a eficácia dos benzodiazepínicos na SII, masa diferença entre droga e placebo é relativamente peque- DROGAS COM AÇÃO NO SISTEMA NERVOSO CENTRAL
na. Em virtude do potencial de dependência e de interação com outros medicamentos, essas drogas devem ser sem- Os antidepressivos tricíclicos (amitriptilina, imipramina, pre utilizadas com bastante prudência.
desipramina, doxepina) ou os inibidores da captação daserotonina (fluoxetina, sertralina, paroxetina), que apre- OUTRAS DROGAS
sentam como mecanismo de ação uma provável analgesia central e bloqueio da transmissão da dor do trato digesti- Leuprolide, um análogo não peptídio da gonadotrofina, vo para o cérebro, podem ser utilizados no tratamento da tem sido usado no tratamento da SII, porém sua eficácia SII. Essas drogas têm propriedades neuromoduladoras e é bastante controvertida. Clonidina, um agonista alfa- analgésicas, independentes da ação psicotrópica, e esses adrenérgico, parece ter alguma eficácia na SII com pre- efeitos ocorrem mais precocemente e com doses mais baixas do que aquelas usualmente empregadas para o tratamento da depressão (p. ex., 10 a 50 mg de amitripti- NOVOS FÁRMACOS
lina e 10 a 20 mg de fluoxetina, uma a duas vezes ao dia).
Antagonistas e agonistas dos receptores da
Estão indicados, de maneira especial, para pacientes com serotonina (5HT)
sintomas mais graves ou refratários e quando se observanítida associação com depressão ou crises de pânico. Para A justificativa para a investigação sobre os agonistas que seja avaliado o real benefício do antidepressivo de- e antagonistas dos receptores da serotonina (5-hidro- vemos prescrevê-lo por, no mínimo, três a quatro sema- xitriptamina/ 5HT) baseia-se no fato de que a serotonina, nas e, caso seja considerado eficaz, mantido por 3 a 12 que pode ser liberada por células do tipo enterocromafins JBG, J. bras. gastroenterol., Rio de Janeiro, v.6, n.1, p.12-18, jan./mar. 2006 no trato gastrintestinal, assim como a partir de outras randomizados e controlados avaliaram a eficácia dessa origens neuronais ou não-neuronais, apresenta diversos droga e demonstraram uma melhora estatisticamente sig- efeitos motores intestinais bem documentados e pode nificativa no objetivo principal (alívio da dor abdominal, produzir hiperalgesia em vários modelos experimentais.
desconforto ou urgência fecal e satisfação do paciente) Os receptores da serotonina pertencentes aos subtipos para os pacientes que usaram alosetron em comparação 5HT3 e 5HT4 são os mais estudados em gastroenterologia, com o grupo placebo. Estima-se em sete o número de embora vários outros subtipos, tais como os agonistas e pacientes que precisaram ser tratados para beneficiar um antagonistas 5HT1, 5HT7 e 5HTIBID estejam surgindo atu- A constipação intestinal é um efeito colateral comum com o uso dessa droga, que por esta razão é absoluta-mente contra-indicada em pacientes com SII e constipa- ção. Alguns outros efeitos colaterais sérios também fo- Medicamentos serotoninérgicos novos e em fase de
ram associados ao uso do alosetron, como obstrução in- pesquisa para a SII
testinal e colite isquêmica. Por causa dessas reações ad- Classe de medicamentos
versas potencialmente sérias, o alosetron foi retirado do mercado norte-americano em 2000, meses após sua apro- vação inicial pela FDA. No entanto, foi novamente aprova- do em junho de 2002, em parte por pressão dos próprios pacientes, e atualmente vem sendo utilizado com prescri- ção extremamente controlada, para casos refratários de SII e diarréia, somente nos Estados Unidos. A dose inicial recomendada é de 1 mg/dia, que é metade da dose usu- almente empregada nos ensaios clínicos. Se o paciente não exibir nenhuma melhora e a medicação for tolerada, a dose do alosetron poderá ser aumentada para 1 mg, duas vezes ao dia, após quatro semanas.
Outras drogas da mesma classe encontram-se em fase final de investigação, como o cilansetron, que de- Os receptores 5HT apresentam propriedades modu- verá ser lançado ainda este ano no mercado farmacêu- ladoras seletivas, sendo capazes de regular a peristalse e tico com indicação para pacientes com diarréia e dor reduzir a sensibilidade visceral. Além disso, também afe- tam os processos secretórios ao nível da mucosa (especi- Agonistas dos receptores 5HT4
almente os subtipos 5HT3 e 5HT4). Alguns dados experi- mentais sugerem que variações genéticas podem ser res- Os receptores 5HT4 são mediadores de diversas res- ponsáveis por alterações da proteína transportadora de postas sobre o trato gastrintestinal. Têm efeito procinético serotonina (SERT), o que causaria modificações funcio- ao aumentar a liberação de neurotransmissores, ação in- nais do cólon em um subgrupo de pacientes com SII. O direta na sensibilidade visceral ao serem capazes de re- reconhecimento da importância do 5HT na transmissão laxar células musculares lisas, além de atuarem na ab- de estímulos sensoriais dolorosos para o SNC e de como sorção/secreção promovendo aumento do líquido intra- ele pode participar da motilidade digestiva e das secre- luminal, com conseqüente eliminação de fezes mais amo- ções intestinais estimularam a indústria farmacêutica a pesquisar intensivamente drogas que atuam através des- O tegaserode é um componente aminoguanidina-indol agindo como um agonista seletivo e parcial de receptores 5HT4 e tem demonstrado boa eficácia e tolerabilidade no Antagonistas dos receptores 5HT3
tratamento da SII. Estruturalmente é diferente dos subs- titutos de benzamidas tais como cisaprida ou metoclo- Os efeitos dos antagonistas dos receptores 5HT3 in- pramida e não tem relevante propriedade bloqueadora cluem a redução da velocidade do trânsito e do reflexo de receptor 5HT3 e dopamina D2. A ativação dos recepto- gastrocólico, além de um aumento da complacência do res 5HT4 (efeito agonista) dispara o reflexo peristáltico e a atividade motora de todo o trato gastrintestinal. Os efeitos O antagonista 5HT3, alosetron, não disponível no Bra- procinéticos de tegaserode foram estabelecidos em mo- sil, é eficaz no controle da diarréia e da urgência eva- delos pré-clínicos que avaliaram o esvaziamento gástrico cuatória em pacientes com SII. Cinco estudos clínicos normal ou alterado e a motilidade intestinal diminuída.
16 JBG, J. bras. gastroenterol., Rio de Janeiro, v.6, n.1, p.12-18, jan./mar. 2006 SÍNDROME DO INTESTINO IRRITÁVEL – ÊNFASE AO TRATAMENTO Diversos trabalhos suportam o papel dos receptores 5HT4 e imunomodulador. Dois estudos realizados durante qua- na modulação da sensibilidade visceral, sugerindo um tro semanas observaram que o L. plantarum foi superi- efeito benéfico de tegaserode na alteração da percep- or ao placebo especialmente no alívio da dor e da flatu- lência, mas não foi observada melhora global dos sinto- Quatro estudos multicêntricos, controlados com pla- cebo e randomizados de grande porte, avaliaram a efi- Poucos estudos promissores empregando plantas na- cácia do tegaserode no alívio dos sintomas dos pacien- turais (ervas) chinesas foram publicados, contudo os re- tes com SII. Nesses estudos, a melhora terapêutica em sultados ainda não foram reproduzidos em grandes en- favor do tegaserode (comparado ao placebo) variou de saios terapêuticos. Recente revisão sugere efeito benéfi- 5% a 18%. A diarréia foi o evento adverso mais freqüen- co da acupuntura para os pacientes com distúrbios fun- temente mencionado, sendo relatada em 9% a 10% dos pacientes tratados que receberam tegaserode em com- paração com 4% a 5% dos pacientes tratados com pla- TERAPIAS ALTERNATIVAS E ABORDAGEM PSÍQUICA
cebo. Os pacientes relataram melhora global dos sinto- mas e aumento do número de evacuações. Não ficou O tratamento psicológico deve ser considerado para totalmente definido se o tegaserode é capaz de melho- pacientes com sintomas mais graves que não respon- rar significativamente a dor abdominal, a flatulência e a dem ao tratamento farmacológico e para aqueles com doenças psiquiátricas associadas, como depressão ou Em um estudo recentemente publicado foi observado transtorno da ansiedade. As intervenções psicológicas que o tegaserode na dose de 2 mg, duas vezes ao dia, mais estudadas no tratamento da SII são o controle do acelerou significativamente o trânsito do intestino grosso relaxamento e do estresse, a terapia cognitivo-com- e apresentou perfil de tolerância e segurança favorável portamental, hipnoterapia e a psicoterapia psicodinâmica quando comparado ao placebo. Os efeitos colaterais mais ou interpessoal. A maioria dos estudos corrobora o tra- freqüentes foram diarréia, que ocorreu principalmente no tamento psicológico na redução do estresse, ansiedade início da terapia, cefaléia e dor abdominal.
e depressão e, em muitos casos, alívio da dor e do des- O tegaserode foi liberado pelo FDA em 2002 para conforto abdominal associado à SII. Uma interessante tratamento da SII com predomínio de constipação em revisão de 16 estudos clínicos randomizados e controla- mulheres e, recentemente, também para o tratamento dos envolvendo a terapia psicológica na SII concluiu que da constipação funcional; a dose recomendada é 6 mg, o tratamento psicológico é mais eficaz que o placebo no duas vezes ao dia, antes das refeições. Esta droga não alívio dos sintomas individuais. É necessário, no entan- deve ser prescrita para pacientes que apresentam a to, cautela na interpretação desses resultados, uma vez síndrome com predominância de diarréia.
que a maioria deles apresenta grandes limitações doponto de vista metodológico.
TERAPIAS FUTURAS
Os tratamentos psicológicos não foram comparados entre si e, portanto, a escolha do método a ser indicado Novas opções terapêuticas para a SII vêm sendo tes- depende de disponibilidade, custo e preferência do médi- tadas atualmente. Medicamentos analgésicos viscerais, como, por exemplo, aqueles capazes de estimular os A qualidade da assistência e o entusiasmo do profis- receptores Kappa opióides (asimadolina), estão sendo sional da saúde mental vão desempenhar, seguramente, avaliados em vários centros de investigação. Também papel fundamental no alívio da sintomatologia e no desfe- estão em desenvolvimento drogas capazes de prevenir cho clínico dos pacientes portadores da SII.
a sensibilização central, como os antagonistas do recep-tor 1 PGA-2 (EP-1). A corticotrofina também vem sendo CONCLUSÃO
testada com alguns resultados promissores. A avaliaçãode drogas imunossupressoras para se tentar prevenir e O arsenal terapêutico para o tratamento da SII está tratar a SII pós-infecciosa também tem sido discutida.
em constante crescimento. Como vimos, o FDA aprovou Os estudos empregando probióticos, sabidamente recentemente dois novos fármacos: tegaserode para o úteis no tratamento da diarréia infecciosa, têm desper- tratamento de mulheres com SII e constipação e alosetron tado grande interesse, uma vez que, teoricamente, eles para mulheres com SII e diarréia e, com certeza, outros poderiam modular a flora intestinal anormal na SII. Foi fármacos estarão brevemente disponíveis. Dessa manei- demonstrado que a administração de lactobacilos aliviou ra, nos dias atuais, temos muito mais opções para o tra- não apenas a diarréia, mas também a dor e a distensão tamento dos pacientes com SII. Entretanto, uma boa re- abdominal, provavelmente pelo seu efeito bacteriostático lação médico/paciente continua sendo a base da terapia JBG, J. bras. gastroenterol., Rio de Janeiro, v.6, n.1, p.12-18, jan./mar. 2006 e parcela significativa de pacientes respondem favoravel- 18. Gorelick AB, Koshy SS, Hooper FG. Differential effects of mente apenas a uma orientação médica adequada, me- amitriptyline on perception of somatic and visceral stimulation in didas dietéticas e comportamentais.
healthy humans. Am J Physiol 1998;275:G460-G6.
19. Guilera M, Balboa A, Mearin F. Bowel habit subtypes and temporal Certamente, a melhor compreensão dos mecanismos patterns in irritable bowel syndrome: systematic review. Am J etiopatogênicos envolvidos nos distúrbios funcionais es- pecialmente em relação aos fenômenos psicossociais, aos 20. Lacker JM, Mesmer C, Morley S, et al. Psychological treatment for distúrbios motores e às anormalidades das sensações irritable bowel syndrome: a systematic review and meta-analysis.
viscerais, determinará avanços na terapêutica farmaco- J Cons Clin Psychol 2004;72:1100-13.
21. Lembo T. Neurotransmitter antagonism in management of irritable lógica, otimizando, em um futuro próximo, o manuseio bowel syndrome. Lancet 2000;355:1035-40.
22. Lembo AJ, Olden KW, Ameen VZ, et al. Effect of alosetron on bowel urgency and global symptoms in women with severe, BIBLIOGRAFIA
diarrhea-predominant irritable bowel syndrome: analysis of two controlled trials. Clin Gastroenterol Hepatol 2004;2:675-82.
1. Akehurst RL, Brazier IE, Mathers N, et al. Health-related quality of life and cost impact of irritable bowel syndrome in a UK primary 23. Lembo AJ, Ameen VZ, Drossman DA. Irritable bowel syndrome: care setting. Pharmacoeconomics 2002;20:455-62.
toward an understanding of severity. Clin Gastroenterol Hepatol 2. American Gastroenterological Association medical position 24. Lesbros-Pantoflickova D, Michetti P, Fried M, et al. Meta-analysis: statement: irritable bowel syndrome. Gastroenterology 2002; the treatment of irritable bowel syndrome. Aliment Pharmacol 3. Brandt LI, Bjorkman D, Fennerty MB, et al. Systematic review on 25. Malagelada JR. Review article: clinical pharmacology models of the management of irritable bowel syndrome in North America.
irritable bowel syndrome. Alimenl Pharrnacol Ther 1999;13:57- 4. Callahan MI. Irritable bowel syndrome neuropharmacology: a 26. Muller-Lissner SA, Fumagalli I, Bardhan KD, et al. Tegaserod, a 5- review of approved and investigational compounds. J Clin HT(4) receptor partial agonist, relieves symptoms in irritable bowel syndrome patients with abdominal pain, bloating and constipation.
5. Camilleri M. Review article: Clinical evidence to support current Aliment Pharmacol Ther 2001;15:1655-66.
therapies of irritable bowel syndrome. Aliment Pharmacol Ther 27. Novick I, Miner P, Krause R, et al. A randomized, double blind.
placebo-controlled trial of tegaserod in female patients suffering 6. Camilleri M, Northcutt AR, Kong S, et al. Efficacy and safety of from irritable bowel syndrome with constipation. Aliment Pharmacol alosetron in women with irritable bowel syndrome: a randomized, placebo-controlled trial. Lancet 2000;355:1.035-40.
28. Nyhlin H, Bang C, Elsborg L, et al. A double blind, placebo- 7. Camilleri M. Management of the irritable bowel syndrome.
controlled, randomized study to evaluate the efficacy, safety and tolerability of tegaserod in patients with irritable bowel 8. Camilleri M, Chey WY, Mayer EA, et al. A randomized control ed syndrome. Scand J Gastroenterol 2004;39:119-26.
clinical trial of the serotonin type 3-receptor antagonist alosetron 29. Talley NJ. Antidepressants in IBS: are we deluding ourselves? Am in women with diarrhea-predominant irritable bowel syndrome.
30. Talley NJ. IBS: what's new and what we should do? AGA 9. Camilleri M, Spiller RC, eds. Irritable bowel syndrome: diagnosis posgraduate course at Digestive Disease Week:259-73, 2005.
and treatment. Philadelphia: WB Saunders Co, 193, 2003.
31. Tobas G, Beaves M, Wang J, et al. Paroxetine to treat irritable 10. Camilleri M, Talley NJ. Pathophysiology as a basis for understanding bowel syndrome not responding to high-fiber diet: a double-blind, symptom complexes and therapeutic targets. Neurogastroenterol placebo-controlled trial. Am J Gastroenterol 2004;99:921-3.
32. Veldhuyzen van Zanten SJ, Talley NJ, Bytzer P, et al. Design of 11. Cash BD, Schoenfeld P, Chey WD. The utility of diagnostic tests in treatment trials for functional gastrointestinal disorders. Gut irritable bowel syndrome patients: a systematic review. Am J 33. Watson ME, Lacey L, Kong S, et al. Alosetron improves quality of 12. Cash BD, Chey WD. Irritable bowel syndrome-an evidence-based life in women with diarrhea-predominant irritable bowel syndrome.
approach to diagnosis. Aliment Pharmacol Ther 2004;9:235-45.
13. Cremonini F, Delgado-Aros S, Camilleri M. Efficacy of alosetron in 34. Whorwell PI, Krumholz S, Muller-Lissner S, et al. Tegaserod has a irritable bowel syndrome: a meta-analysis of randomized controlled favorable safety and tolerability profile in patients with trials. Neurogastroenterol Motil 2003;5:79-86.
constipation-predominant and alternating forms of irritable bowel 14. Drossman DA, Camilleri M, Mayer EA, Whitehead WE. AGA syndrome. Gastroenterology 2000;118:A1204.
technical review on irritable bowel syndrome. Gastroenterology 15. Drossman DA, Corazziari E, Talley NJ, et al. The functional gastrintestinal disorders. Second ed. McLean,VA: Degnon 16. EI-Serag HB, Pilgrim P, Schoenfeld P. Systemic review: natural history of irritable bowel syndrome. Aliment Pharmacol Ther 2004; 17. Evans BW, Clark WK, Moore DJ, Whorwell PI. Tegaserod for the treatment of irritable bowel syndrome. Cochrane Database Syst 18 JBG, J. bras. gastroenterol., Rio de Janeiro, v.6, n.1, p.12-18, jan./mar. 2006

Source: http://www.socgastro.org.br/site/scripts/revistas/jbg01/jbg106sindintirrit.pdf