Binnenwerk.qx

Hoe kunnen we begrijpen welke betekenis de Rijksoverheid geeft aan alternatie- De praktijk van de gezondheidsgezondheidszorg kan daarom worden opgevat als een strijdtoneel, waar betekenissen worden geïnterrumpeerd en ondersteund en waar dominantieverhoudingen tot stand komen. De gezondheidsgezondheidszorg is een praktijk van voortdurende constructie van betekenissen van ziekte en de gezondheidszorg daarvoor… DDit is het eerste deel van een drieluik over een beleid. Deze tekst, die een verkort weergave is van
bestuurskundige analyse van de wijze waarop de de doctoraalscriptie die ik schreef voor de studie Rijksoverheid betekenis geeft aan alternatieve/ bestuurskunde, probeert dit beleid te verklaren.
complementaire geneeswijzen. In dit eerste deel Hierbij wordt gebruik gemaakt van de zogenaamde wordt beschreven waarom enkele voor de hand lig- discoursanalyse. Door het analyseren van taalele- gende benaderingen tekort schieten om het beleid menten in twee relevante beleidsstukken (uit res- te verklaren. Vervolgens wordt in het tweede deel pectievelijk 1917 en 1993) wordt getracht twee ingegaan op de waarde van taal en verhalen om de dominante verhalen in het discours van genezen te relatie tussen de Rijksoverheid en genezen te beschrijven. Deze tekst betoogt dat deze verhalen begrijpen. Aan de hand van een analyse van enkele een belangrijk ordeningsprincipe of rode draad vor- relevante beleidsstukken wordt de betekenisverle- men binnen het discours van genezen zelf. Het ning duidelijk gemaakt. Na deze analyse volgen in bevat een ensemble van ideeën, concepten en het derde deel een aantal aanbevelingen die kun- theorieën waarmee betekenis wordt gegeven aan nen leiden tot een zinvoller en meer democratisch het fenomeen genezen. Door deze verhalen te plaatsen binnen de context van instituties, cultuur, geschiedenis, macht en de staat, ontstaat inzicht in de wijze waarop de praktijk van het genezen zich Alternatieve/complementaire geneeswijzen zijn een definieert, en legitimeert, binnen de context van de maatschappelijke factor van betekenis. Het gebruik, de populariteit en de acceptatie van deze genees- Rijksoverheid voert een behoudend en restrictief Het Rijksoverheidsbeleid in Nederland is niet ver- TIG ■ jaargang 19 | nr. 2 | 2003
tegenwoordigend voor de maatschappelijke en langrijk ordenend principe. Het is een voortdurend medische ontwikkelingen betreffende complemen- terugkerend term in beleidsstukken, die ook in de taire/alternatieve geneeswijzen. De overheid voert diverse media vaak wordt aangehaald. Het principe een restrictief en behoudend beleid. Begin 1992 zou de beleidsrichting voor een belangrijk deel kun- werd bijvoorbeeld het stimuleringsbudget voor onderzoek naar ‘alternatieve geneeswijzen’ Het is verleidelijk om het beleid uit te leggen in ter- geschrapt. Medio 1993 had de overheidsgesubsidi- men van effectiviteit. In navolging van de verhitte eerde stichting Informatie- en Documentatie - discussies op dit gebied kan dan een bekende weg centrum voor Alternatieve Geneeswijzen (IDAG) te worden ingeslagen. In deze tekst wordt echter horen gekregen dat zij niet als zelfstandig instituut betoogd dat deze weg een doodlopende is, die ver- mocht blijven bestaan. Per 1 juli 1993 werden de engt in te statische opvattingen van ziekte, gezond- homeopathische geneesmiddelen uit het collectief heidszorg en genezen. Bovendien kunnen een aan- tal belangrijke kanttekeningen worden gemaakt bij ‘wegens wetenschappelijk niet bewezen werkzaam- het machtige ‘effectiviteitsbegrip’. Verschijnselen heid’. Het lot van de homeopathie werd daarmee zoals multi-bacteriële resistentie (bacteriën passen niet bezegeld. De president van de rechtbank in zich aan aan antobiotica, waardoor de kans op Den Haag bepaalde dat niet-geregistreerde homeo- ‘superinfectie’ ontstaat), iatrogene ziekten (door de pathische middelen vanaf 1 januari 2002 niet meer arts teweeg gebrachte ziekte of schade), verkeerde verkocht mochten worden. Ondanks enkele pogin- en ongefundeerde medicatie, de betekenis van gen tot een meer constructief beleid, staatssecreta- chronische- en psychosomatische ziekten, cultuur ris van der Reijden initieerde bijvoorbeeld de (de ziekte is onderhevig aan de betekenis van het ‘Commissie Alternatieve Geneeswijzen’, kan het beeld in de samenleving) het aanbod van gezond- beleid daarom worden getypeerd als behoudend en heidszorg (de behoeften van de medische gemeen- restrictief. Om dit beleid te begrijpen dienen zich schap bepalen de behoeften van de patiënt) en het een aantal voor de hand liggende verklaringen aan.
placebo-effect, veronderstellen een begrip van ziek- De eerste verklaring heeft betrekking op de effecti- te, genezen en gezondheidsgezondheidszorg dat viteit van de reguliere geneeskunde of ‘geneeskun- ruimer en dynamischer is dan een begrip van effec- Het argument van effectiviteit is, evenals een te enge opvatting van ziekte, gezondheidszorg en Een mogelijke verklaring voor de behoudend rol van genezen, niet in staat om de realiteit van het gene- de Rijksoverheid is de effectiviteit van de reguliere zen, ziekte, ziek zijn en gezondheid te verklaren.
geneeskunde. Volgens Mackenbach (1998:84) heeft Ziekte is meer dan een biomedisch substraat, en de gezondheidszorg van de afgelopen 50 jaar in effectiviteit speelt slechts een rol in het ‘onzichtba- belangrijke mate bijgedragen aan de daling van re mechanisme’ van vraag en aanbod. De rol van de sterfte aan bepaalde aandoeningen. Dankzij regu- Rijksoverheid in het geheel wordt ook niet duidelij- liere medische interventies zijn veel kwalen te voor- ker door het begrip effectiviteit eenzijdig te benade- komen of behandelbaar (ibid:319). Het is in dit ver- ren. Effectiviteit is dus slechts een deel van de ver- band wellicht logisch dat de ‘veronderstelde effec- tievere’ reguliere gezondheidszorg een verklaring biedt voor de marginale aandacht voor alternatie- ve/complementaire geneeswijzen in het beleid van Een analyse van macht en instituties biedt mogelijk de Rijksoverheid. Effectiviteit is namelijk een be - meer inzicht in de rol van de staat en de hegemonie TIG ■ jaargang 19 | nr. 2 | 2003
van de biomedische geneeskunde. Institutionele- van de vorige en medio de 19e eeuw de gezond- en machts-theorieën bieden voor een bestuurskun- heidsgezondheidszorg gaan bepalen. De huidige dige een plausibele verklaring waarom het alterna- invloed van deze instituties wordt beschreven als tieve/complementaire genezers niet is gelukt om een min of meer logische consequentie. Jaspers dominante invloed te krijgen op het beleid. Het zijn (1985: 58,68) wijst in dit verband op het volgende voor de hand liggende theorieën om de hegemonie gegeven: “de toekenning van de professionele van de biomedische geneeskunde te verklaren. Er autonomie en de standaardisatie en academiese- zijn verschillende dimensies van macht in het ring van de opleidingen vanaf 1865 vormen enkele ‘medische landschap’ te ontwaren. In het volgende zwaartepunten in de ontwikkeling van de normatie- deel van de tekst worden daarom verschillende ve component van de overheidsbemoeienis met de dimensies van macht en institutionele verklaringen instituering van de artsengezondheidszorg”. De oprichting van de KNMG (Koninklijke Maatschappij ter bevordering van de Geneeskunst) betekende verder dat er een landelijke of centrale organisatie In ‘verlossing op recept’ beschrijft Wolfers (1995), ontstond die “buitengewoon machtig zou blijken”.
hoogleraar aan de VU, hoe een aantal sleutelfigu- Deze organisatie heeft een belangrijke rol gespeeld ren in de medische markt in staat zijn om een hype bij de standaardisatie van de productie van artsen- als prozac te creëren. Door interacties op deze diensten. De Swaan (1996) geeft deze ontwikkelin- markt ontstaan volgens Wolfers allerlei patronen gen in de loop van de vorige eeuw treffend weer in om bepaalde vormen van behandeling en gezond- heidszorg te financieren en te accepteren. Door invloed van een medische elite bestaande uit Onderwijzen, genezen en helpen zijn in de afge- onder meer media, behandelaars en farmaceuti- lopen eeuw het bijna exclusieve werkterrein gewor- sche industrie wordt de individuele ziekte-ervaring den van sterk georganiseerde groepen in en rond- of de vraag van de patiënt in overeenstemming ge - om de staat. De toegang tot hun gelederen liep via bracht met het geneesmiddelenaanbod. Tabak formeel onderwijs, door de accumulatie van cultu- (1994: 44-46). biedt een aanvulling op deze bena- reel kapitaal in een lange mars door de onderwijsin- dering van de medische markt. Volgens haar is stituties die ontstaan waren in een voortgaande golf vooral de combinatie van de gevestigde weten- van collectivisering en staatsregulering. De zo ver- schappelijke lobby, de regulier werkende genees- worven kennis bestaat uit officieel erkende kennis, kunde, de farmaceutische industrie, het Nederlands die met diploma’s aantoonbaar en uitwisselbaar is Tijdschrift voor Geneeskunde –“dat al sinds decen- nia de wetenschappelijke normen bewaakt” –, en de persoon van de staatssecretaris en directeur- generaal van het directoraat Volksgezondheid, ver- Historische en institutionele machtstheorieën geven antwoordelijk voor het feit dat de politiek een koers een realistisch beeld van de verhoudingen en gaat die afwijkt van de maatschappelijke en medi- machtsprocessen in de gezondheidsgezondheids- zorg. Ze bieden een mogelijke verklaring voor het terughoudende overheidsbeleid. De kritiek op de De institutionele en historische verklaring elitebenadering van macht is echter dat er geen Andere auteurs gebruiken een historische analyse sprake is van een ‘topgroep’ die de medische om de opkomst van de medische elite te verklaren.
gemeenschap op alle terreinen in haar greep houdt.
Zij laten zien hoe bepaalde instituties aan het begin Er kan daarom een extra dimensie aan het machts- TIG ■ jaargang 19 | nr. 2 | 2003
begrip worden toegevoegd, waarbij rekening wordt van het genezen. Dit gegeven wordt treffend geïl- gehouden met de meer pluralistische machtsver- lustreerd met het volgende citaat uit het rapport houdingen in de gezondheidsgezondheidszorg. Legal status of Traditional Medicine and Comple - mentary/ Alternative Medicine: A worldwide Review, De overheid maakt deel uit van een netwerk van actoren. In de gezondheidsgezondheidszorg zijn dit National policies are the basis for defining the role naast de ‘veelhoofdige’ overheid: het maatschappe- of traditional and complementary/ alternative medi- lijk middenveld; de koepels en zuilen; het maat- cine in national health care programs, ensuring that schappelijk middenveld; de farmaceutische in - the necessary regulatory and legal mechanisms are dustrie; en het particulier initiatief. Besluitvorming created for promoting and maintaining good practi- in de gezondheidsgezondheidszorg verloopt per ce; assuring authenticity, safety and efficacy of tra- consensusvorming of compromis. Overheidssturing ditional and complementary/alternative therapies; vindt plaats in een complex netwerk. Binnen dit and providing equitable access to health care netwerk geeft de overheid mede richting aan de sturing van de gezondheidsgezondheidszorg.
Veranderingen die niet worden gedragen door de diverse partners in het netwerk, zijn onmogelijk Het is de vraag hoe deze bevinding uit het WHO- rapport tastbaar kan worden. Met andere woorden: Het pluralistische karakter van macht, de netwerk- hoe wordt de rol van de overheid als betekenisver- benadering, biedt een mogelijk verklaring voor het lener betreffende verschillende geneeswijzen, ge - behoudende en restrictieve beleid van de overheid.
zondheid, gezondheidszorg en ziekte, zichtbaar, Veranderingen die niet door de partners van het zonder te vervallen in traditioneel politieke termen netwerk worden gedragen zijn per definitie ge - als ‘invloed op de staat’ en ‘macht’. In de hier ge - doemd tot mislukken. De vele barrières in het net- presenteerde benadering wordt betoogd dat medi- werk – het manipuleren van de overheersende sche macht is neergeslagen in linguïstische structu- waarden, mythen, politieke instituties en procedu- ren (bijvoorbeeld verhalen) en conventies waarmee res van een elitegemeenschap – maken beleidsver- wordt gesproken over medische gezondheidszorg in anderingen moeilijk, zo niet onmogelijk. het publieke domein. Om te zien hoe de overheid Deze verklaring is plausibel en verleidelijk, maar mede betekenis geeft aan deze structuren en con- nog steeds niet in staat om het werkelijk verloop venties, waarlangs medische macht zich een weg van medische macht te onderzoeken. Er is bijvoor- baant, is gekozen voor een analyse van de taal van beeld weinig aandacht voor meer subtiele proces- sen of variabelen die de “de onderdrukking en stu- ve/complementaire geneeswijzen. In het volgende ring van de ‘real interests’ van de bevolking bepa- deel van deze tekst wordt deze analyse beschreven len” (Lukes, 1974). Bovendien komt de overheid er aan de hand van twee beleidsstukken uit respectie- in dit model te makkelijk van af. De rol van de over- heid is cruciaal voor de wijze waarop de hegemonie van het biomedisch establishment wordt gehand- haafd. Ondanks het feit dat er geen sprake is van ■ Aakster, C.W., Kuiper, G., Groothof, J.W. (red.) topdown sturing door de overheid, en zij geen (1991) Medische Sociologie, Wolters-Noordhof omvattend of strategisch beleid kan voeren, geeft ■ De Swaan, A. (1996) Zorg en de staat – Welzijn, zij voor een groot deel betekenis aan de praktijk onderwijs en gezondheidszorg in Europa en de TIG ■ jaargang 19 | nr. 2 | 2003
Verenigde Staten in de nieuwe tijd, Uitgeverij Bert ■ Van der Maas, P.J. & Mackenbach, J.P. (red.) (1998) Volksgezondheid en gezondheidszorg, ■ Fontanarosa, P.B., (red.) (2000) Alternative Medicine, An Objective Assesment, JAMA and ■ Tabak, L. (1994) Bijten in graniet: over machtsver- schuivingen in de gezondheidszorg, Uitgeverij De ■ Goldstein, S.M. (2000) The growing acceptance of complementary and Alternative Medicine, in: ■ Van Dijk, P. (1993) Geneeswijzen in Nederland, Handbook of medical sociology, Prentice- Hall, Compendium van alternatieve geneeswijzen, ■ Hajer, M. (2000) Politiek als vormgeving, Rede ■ Wagenaar, H. (1997) Beleid als fictie: over de rol uitgesproken bij de aanvaarding van het ambt van verhalen in de bestuurlijke praktijk, Beleid & van hoogleraar in de politicologie aan de Universiteit van Amsterdam, Vossiuspers AUP, ■ World Health Organisation (2001) Legal status of Traditional Medicine and Complementary/ ■ Illich, I. (1978) Grenzen aan de geneeskunde, Alternative Medicine: A worldwide Review Nederlandse vertaling, Het Wereldvenster, Baarn ■ Wolfers, I. (1995) Verlossing op recept – Prozac ■ Jaspers, J.B. (1985) Het medische circuit – Een en het geloof in medicijnen, Contact, sociologische studie van de ontwikkeling van het netwerk van afhankelijkheid tussen clienten, art- ■ Wright, P. & Treacher, A. (1982) The Problem of sen, centrale overheid, ziekenfondsen en zieken- Medical Knowledge, Examining the Social huizen in Nederland (1865- 1980), Bohn, Constuction of Medicine, Edingburgh, Edingburgh Scheltema & Holkema, Utrecht/ Antwerpen ■ Kickert, W.J.M. (red.) (1993) Veranderingen in ■ Zola, I.A. (1966) Culture and Symptoms, An Management en Organisatie bij de Rijksoverheid, Analysis of Patients Presenting Complaints, Samsom H.D. Tjeenk Willink, Alphen a/d Rijn American Sociological Review, Vol. 31, 5, ■ Lukes, S. (1977) Essays in Social Theory, ■ Lukes, S. (1974) Power, a radical view, The anchor TIG ■ jaargang 19 | nr. 2 | 2003
Alternatieve/complementaire geneeswijzen zijn een de overheid zin geeft aan genezen biedt meer maatschappelijke factor van betekenis. Het valt op inzicht. Dit eerste deel van een bestuurskundige dat de rol van de overheid niet-vertegenwoordigend benadering betoogt dat een analyse van taal en ver- is voor de veranderingen in de vraag en het aanbod halen in enkele relevante beleidsdocumenten aan geneeswijzen. Er zijn een aantal voor de hand inzicht geeft in de wijze waarop de praktijk van het liggende argumenten te vinden die het behoudende genezen zich definieert en legitimeert binnen de en beperkende overheidsbeleid zouden kunnen context van het discours (onder meer instituties, verklaren, maar een analyse van de manier waarop cultuur, geschiedenis, macht en de staat).
Dutch government policy is not representative for a proven dead end in the discussion, and the dis- the developments in supply and demand in the cussion itself merits greater attention. This paper Dutch national Heath care. Government regulations (first part in a series of three) presents a perspecti- are conservative and restrictive. This might be attri- ve of policy analysis, focusing on the role of dis- buted to a demand for compliance of health care course to understand the relation between alterna- practices with demonstrable standards; however is tive/complementary medicine and the state.
government policy ■ health care ■ decision criteria ■ discourse narrative ■ policy analysis ■ power ■ the state ■ complementary/alternative medicine Remy van Gelder is bestuurskundige. U kunt een exemplaar van zijn doctoraalscriptie aanvragen via TIG ■ jaargang 19 | nr. 2 | 2003

Source: http://www.tigweb.nl/TIG19_2_01_Van_Gelder__1-3_.pdf