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Risco de câncer de pulmão, laringe e esôfago
atribuível ao fumo
Attributed risk to smoking for lung cancer,
laryngeal cancer and esophageal cancer
Ana MB Menezes, Bernardo L Horta, André Luiz B Oliveira, Ricardo AC Kaufmann,
Rodrigo Duquia, Alessandro Diniz, Luiz Henrique Motta, Marco S Centeno, Gustavo
Estanislau e Laura Gomes

Departamento de Clínica Médica da Universidade Federal de Pelotas. Pelotas, RS, Brasil Descritores
Tabagismo. Neoplasias pulmonares.
Neoplasias laríngeas. Neoplasias Objetivo
Os tipos de câncer de pulmão, laringe e esôfago têm como um de seus principais fatores de risco o fumo. O objetivo do estudo foi avaliar o risco populacional atribuível
ao fumo nesses tipos de câncer.
Métodos
A pesquisa baseou-se em três estudos de caso-controle em cidade de médio porte do
Brasil. Analisaram-se casos incidentes hospitalares de câncer de pulmão, de laringe e
de esôfago diagnosticados por biópsias; os controles foram pacientes hospitalizados
por outros motivos, sem ser câncer ou doenças altamente relacionadas ao fumo. O
fator de exposição foi o tabagismo medido em três níveis: não-fumantes, ex-fumantes
e fumantes atuais, definidos por meio de questionários aplicados por entrevistadores
treinados. Para a medida de efeito, foi utilizado o odds ratio obtendo-se, dessa forma,
o “risco populacional atribuível” ao fumo com IC de 95%.
Resultados
Foram estudados 122 casos e 244 controles de câncer de pulmão, 50 casos de câncer
de laringe e 48 casos de câncer de esôfago, com um grupo de 96 controles comum a
ambos. A prevalência da exposição ao fumo utilizada para a análise foi de 34%, que
corresponde à prevalência de fumo na população adulta da cidade. Os odds ratios para
o cálculo do risco populacional atribuível foram obtidos por análises ajustadas para os
fatores de confusão de cada um dos estudos. Para ex-fumantes com câncer de pulmão,
o risco populacional atribuível foi de 63% (IC95%, 0,58-0,68) e, para fumantes, de
71% (IC95%, 0,65-0,77). Para câncer de laringe, o RPA foi de 74% (IC95%, 0,70-
0,78) para ex-fumantes e de 86% (IC95%, 0,81-0,85) para fumantes. O câncer de
esôfago mostrou um risco de 54% (IC95%, 0,46-0,62) para fumantes.
Conclusão
Conclui-se que o fumo é um importante fator de risco e que a cessação do mesmo
contribuiria para reduções significativas na incidência de câncer nesses três sítios.
Keywords
Abstract
Smoking. Lung neoplasms. Laryngealneoplasms. Esophageal neoplasms. Objective
Attributable risk. Case-control studies. Lung, laryngeal and esophageal cancers have smoking as one of their main riskfactors. The objective of this study was to evaluate the population attributed risk(PAR) of smoking for these forms of cancer. Correspondência para/Correspondence to:
Trabalho financiado pelo IARC (International Agency for Research on Cancer).
Recebido em 24/11/2000. Reapresentado em 6/8/2001. Aprovado em 5/11/2001.
Av. Domingos de Almeida, 1146/2596085-470 Pelotas, RS, BrasilE-mail: anamene@terra.com/br Methods
The study was based in three case-control studies conducted in medium size cities in
Brazil. Incident cases of lung cancer, laryngeal cancer and esophageal cancer seen at
a hospital setting and diagnosed through biopsy were analyzed; controls were
hospitalized patients with another diagnoses. Smoking was the exposure factor
measured at three levels: non-smokers, former smokers and smokers, which were
defined using a questionnaire applied by trained interviewers. For effect measure,
odds ratio was used and the populational attributed risk for smoking was then calculated
for a 95% CI.
Results
A total of 122 lung cancer cases and 244 controls, 50 cases of laryngeal cancer and
48 cases of esophageal cancer, and 96 controls for both of them were studied. The
prevalence of smoking exposure was 34%, which is the overall prevalence of smoking
in this city’s adult population. Odds ratios (OR) for the PAR analysis were the adjusted
OR for confounding variables from each study. Lung cancer PAR was 63% (95% IC,
0.58-0.68) for former smokers and 71% (95%IC, 0.65-0.77) for smokers. Larynx
cancer PAR was 74% (95% IC, 0.70-0.78) and 86% (95%IC, 0.81-0.85) for former
smokers and smokers, respectively. Esophageal cancer PAR was 54% (95%IC, 0.46-
0.62) for smokers.
Conclusion
Smoking is an avoidable risk factor and smoking cessation could be responsible for
significant reductions in the incidence of these three forms of cancer.

INTRODUÇÃO
dial,7 além do custo em anos de vida perdidos, os cus-tos em saúde graças às doenças relacionadas ao fumo O fumo tornou-se um grande problema de saúde resultaram em uma perda de US$ 200 bilhões por ano, pública na história da humanidade. No ano de 2030, sendo metade delas em países de baixa renda.
o fumo deverá ser a maior causa isolada de mortalida-de, podendo ser responsável por 10 milhões de mor- A Declaração de Kobe14 alerta: a melhor medida preventiva contra a epidemia do fumo, no século 21,consiste em impedir, em particular, o aumento das Aquilo que era prerrogativa dos países ricos pas- taxas de fumantes entre mulheres da Ásia e da África sou a atingir com mais impacto os países em desen- volvimento.13 A indústria do fumo voltou-se paraaqueles menos privilegiados econômica e socialmen- Sabe-se que o Brasil é o maior exportador de fo- te. Olhando sob o prisma do público-alvo dessa lhas de tabaco e o quarto produtor de fumo no mun- investida – os adolescentes –, poder-se-ia dizer que do, sendo que as maiores plantações de fumo do isto iguala-se a maus tratos, abuso, indução de vício país estão no Rio Grande do Sul. Nos últimos 30 e outros tantos comportamentos socialmente inacei- anos, foram consumidos internamente quase três táveis sob risco de severas penalidades.
milhões de toneladas de folhas para a fabricação de3,5 trilhões de cigarros. Com essa produção, foram Ao contrário do que a indústria do fumo acredita- liberadas, no meio ambiente, 50 mil toneladas de va, a ciência, apesar de alguma lentidão, avançou; alcatrão, 50 mil toneladas de monóxido de carbono uma enormidade de conhecimentos até então obscu- ros é atualmente revelada ao mundo. Finalmente, ohábito de fumar é tratado como doença, dependência Segundo a Pesquisa Nacional em Saúde e Nutrição e morbidade que demandam tratamento.
de 1989,11 no Brasil, cerca de 40% dos homens acimade 15 anos e 26% das mulheres eram fumantes. Re- O combate ao fumo está sendo prioridade de insti- cente estudo de base populacional em Pelotas9 mos- tuições internacionais como a Organização Mundial trou que a prevalência de fumo, na faixa etária dos 10 da Saúde (OMS).13 A globalização7 tem contribuído significativamente para o aumento do consumo de ci-garros, particularmente nos países de média e baixa O objetivo do presente artigo é medir a magnitude renda. Segundo estudos realizados pelo Banco Mun- do problema do fumo por meio da medida do risco populacional atribuível (RPA) ao tabagismo em al- A análise foi a medida do RPA ao fumo, com os intervalos de confiança de 95% (IC95%) em relaçãoa essas morbidades estudadas.
MÉTODOS
O cálculo do RAP foi obtido pela seguinte fórmula:12 Três trabalhos de caso-controle realizados em uma mesma cidade de médio porte do Brasil, sobre câncer de pulmão, câncer de laringe e câncer de esôfago ser- viram como base para o presente artigo.
O estudo sobre câncer de pulmão foi realizado em P = prevalência da exposição em estudo; 1996, sendo que os casos e os controles foram paci- RR = risco relativo ou razão de prevalência ou OR.
entes hospitalizados. Todos os casos incidentes decâncer de pulmão na cidade diagnosticados por meio RESULTADOS
de biópsias foram elegíveis para o estudo. Os contro-les do estudo foram pacientes hospitalizados nos Conforme pode ser observado na Tabela 1, a maio- mesmos hospitais dos casos, pareados por idade e ria dos casos eram homens (81,1%), sendo que 70% sexo, com determinados diagnósticos de baixa hos- com 51 a 70 anos e mais de 60% com escolaridade pitalar. Algumas doenças extremamente associadas ao fumo, como a doença pulmonar obstrutiva crôni-ca (DPOC), eram diagnósticos excludentes para os Tabela 1 - Características demográficas e socioeconômicas
controles. Ao total do período de estudo, obtiveram- dos casos e controles. Câncer de pulmão, 1996.
se 122 casos de câncer de pulmão e 244 controles.
No período de 1999 a 2000, estudou-se uma amos- tra de pacientes com câncer de laringe e com câncer de esôfago oriundos dos hospitais da mesma cidade.
Para cada caso, eram procurados dois controles no mesmo hospital dos casos. Como os casos e controles não haviam sido pareados, ajustou-se a análise para sexo e idade (além de outros fatores de confusão) obtendo-se um total de 50 casos de câncer de laringe, 48 casos de câncer de esôfago e 96 controles comuns a ambos. Os casos precisavam ser incidentes e comcomprovação diagnóstica por biópsia.
O fator de exposição analisado nos três estudos foi A Tabela 2 mostra as características do fumo entre o tabagismo, definido por um questionário em que os casos e os controles com os OR brutos e ajustados constavam perguntas sobre: número de cigarros por (análise multivariada) e os intervalos de confiança dia, tempo de fumo, tempo de abandono, tempo de de 95%. O OR para ex-fumantes foi 6,0, na análise interrupção e outras variáveis relacionadas ao fumo.
ajustada, e 8,0 para fumantes atuais.
Os entrevistadores foram treinados para a aplica- A associação entre câncer de pulmão e fumo mos- ção dos questionários sem saber os objetivos dos es- trou-se altamente significativa (p<0,001).
tudos. O controle de qualidade foi realizado por meiode revisita a 10% dos entrevistados.
O RAP para câncer de pulmão em ex-fumantes foi A análise dos dados foi feita pelo programa SPSS, e a medida de efeito utilizada foi o odds ratio (OR). A exposição ao fumo foi categorizado em três níveis: não-fumantes, ex-fumantes e fumantes atuais.
Para fumantes, o RAP para câncer de pulmão foi de A prevalência da exposição (fumo) utilizada (34%) foi aquela encontrada em um estudo de base populacio-nal10 realizado na mesma cidade, com uma amostra de faixa etária semelhante a do presente estudo.
Tabela 2 - Distribuição das variáveis sobre fumo nos casos e controles, OR bruto e ajustado com respectivos intervalos de
confiança de 95%. Câncer de pulmão, 1992.
* Controle com valores ignorados para essa variável.
**Ajustado para: raça, escolaridade, zona de moradia, poluição domiciliar, álcool, consumo de vitamina, câncer de pulmão A amostra obtida para o estudo sobre câncer de laringe, realizado no período de 1999 a 2000, foide 50 casos e 96 controles (Tabela 3). A maioria dos casos era do sexo masculino e acima de 50 anos; cerca de metade dos casos tinha até quatroanos de escolaridade.
As características dos casos e controles do estudo sobre câncer de esôfago estão apresentadas na Tabela A Tabela 4 mostra que havia 66% de prevalência 5. Cerca de 80% dos casos foram do sexo masculino de fumo entre os casos, contra 30% nos controles, e e com idade acima de 50 anos. Um alto percentual revela os OR brutos e ajustados na análise multi- dos casos distribuiu-se entre aqueles sem escolarida- variada por regressão logística (com os respectivos intervalos de confiança de 95%). Observa-se que osex-fumantes apresentaram um OR para câncer de la- Na Tabela 6, a prevalência de tabagismo foi de ringe de 9,2, e os fumantes, de 19,0.
57,1% entre os casos de câncer de esôfago e de 30,5%entre os controles. Na análise bruta, o “odds ratio” O RAP para câncer de laringe em ex-fumante foi para os ex-fumantes foi de 1,3 em relação aos não- fumantes, sendo que, na análise ajustada, esse ORaumentou para 1,8. Na análise ajustada, os fumantes tiveram uma probabilidade 4,5 vezes maior de ter câncer de esôfago do que os não-fumantes.
Tabela 3 - Características demográficas e socioeconômicas
Tabela 5 -. Características demográficas e socioeconômicas
dos casos e controles. Câncer de laringe, 2000.
dos casos e controles. Câncer de esôfago, 2000.
Tabela 4 - Distribuição das variáveis sobre fumo nos casos e controles, OR bruto e ajustado com respectivos intervalos de
confiança de 95%. Câncer de laringe, 2000.
*Ajustado para: sexo, idade, escolaridade, álcool, consumo de frutas, vegetais e carne.
Tabela 6 - Distribuição das variáveis sobre fumo nos casos e controles, OR bruto e ajustado com respectivos intervalos de
confiança de 95%. Câncer de esôfago, 2000.
**Ajustado para: sexo, idade, escolaridade, álcool, mate, consumo de frutas, vegetais e carne.
O RAP para câncer de esôfago nos ex-fumantes foi Dois pontos devem ser avaliados com cautela na interpretação do RPA. O primeiro diz respeito à medi-da de prevalência da exposição estudada (nesse caso, o fumo). Para tal, é preciso saber qual a prevalência da exposição em estudo na população em geral. Ha-vendo no local estudos de base populacional que Os fumantes tiveram um RAP de 54% nesse tipo de mostrem essa prevalência, esse será o valor de refe- rência. Não havendo tais estudos disponíveis, é pos-sível utilizar a prevalência da exposição dos contro- A prevalência de fumo de 34%, baseada em outro DISCUSSÃO
estudo10 e utilizada na presente análise, é compará-vel à prevalência de fumo na população adulta do Nenhuma outra medida teria tanto impacto na País avaliada pela Pesquisa Nacional em Saúde e redução da incidência do câncer como a elimina- Nutrição (PNSN),11 que revelou, em 1989, uma ção do tabagismo.3 O principal impacto seria a que- prevalência de fumo de 40% nos homens e de 26% da da incidência do câncer de pulmão, mas outras repercussões importantes seriam observadas nocâncer de boca, faringe, laringe, esôfago, bexiga, O segundo ponto diz respeito à medida de efeito pâncreas e rim. Os primeiros estudos a conf irmar obtida pelo estudo (risco relativo ou razão de pre- que o fumo era causa direta de câncer foram os de valências ou odds ratio). Para que esses riscos pos- Doll & Hill.2 Atualmente, sabe-se que, além do cân- sam ser adequadamente interpretados, é preciso que cer, o fumo é responsável por outras doenças, como: a análise da pesquisa leve em conta não apenas os enf isema, bronquite crônica obstrutiva, cardiopa- resultados brutos, mas aqueles ajustados para vari- tias, problemas vasculares, entre inúmeras outras áveis de confusão, conforme o modelo de análise As medidas mais comumente utilizadas na lite- Os riscos atribuíveis descritos no presente traba- ratura para medir o efeito do fumo em relação a lho indicam que a eliminação total do tabagismo determinadas doenças são aquelas que mostram levaria à prevenção de 54% do câncer de esôfago, quantas vezes maior é o risco daquele indivíduo de 71% do câncer de pulmão e de 86% do câncer adquirir a doença em estudo estando exposto ao fumo. Esse risco, dependendo do delineamentoutilizado, pode ser expresso como risco relativo, Atualmente, os recursos para o tratamento da absti- razão de prevalências ou razão de produtos cruza- nência à nicotina são muitos,4 o que ajuda a comba- ter a dependência do fumo entre os adultos. Entretan-to, para impedir que crianças e adolescentes iniciem A presente análise revela em que percentual seri- a dependência, é necessário mais do que drogas como am evitáveis determinados tipos de câncer se o fa- a bupropiona.5,6,8 É preciso vontade política, aumen- tor de exposição em estudo – o tabagismo – fosse to significativo de taxas nos produtos do tabaco, proi- eliminado. A isto chama-se risco populacional atri- bição total da propaganda de cigarros em quaisquer buível. Também foi mostrada a magnitude dessa lugares, programas de controle específ icos redução de risco naqueles que já abandonaram a antitabagismo e programas de educação dirigidos REFERÊNCIAS
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Source: http://www.vetorialnet.com.br/~coriolis/casecontrol.pdf

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