Medicamentsen-ligne vous propose les traitements dont vous avez besoin afin de prendre soin de votre santé sexuelle. Avec plus de 6 ans d'expérience et plus de 90.000 clients francophones, nous étions la première clinique fournissant du acheter cialis original en France à vente en ligne et le premier vendeur en ligne de Viagra dans le monde. Pourquoi prendre des risques si vous pouvez être sûr avec Medicamentsen-ligne - Le service auquel vous pouvez faire confiance.

Untitled

NHG-Standaard EpicondylitisEerste herziening Assendelft WJJ, Smidt N, Verdaasdonk AL, Dingjan bij recidieven. Bovendien lijken bijkomen- vervolgens de epicondylus ter lokalisatie R, Kolnaar BGM. Huisarts Wet 2009;52(3):140- van de pijn. Ander onderzoek heeft voor het De standaard en de noten zijn geactualiseerd ten opzichte van de vorige versie (in: Huisarts Wet Evaluatie
Etiologie
De diagnose epicondylitis wordt gesteld bij De etiologie van epicondylitis is onbekend. pijn op of rond de epicondylus (eventueel Inleiding
De NHG-Standaard Epicondylitis geeft richt- ning micro- en macroscopische laesies in lijnen voor de diagnostiek en het beleid bij de gemeenschappelijke origo van de pols- epicondylitis lateralis en medialis humeri en vingerextensoren of -flexoren ten grond- – dorsaal of palmair flexie van de pols (verder met epicondylitis lateralis en medi- slag liggen. De laesies zouden vooral door overbelasting van deze spieren worden ver- oorzaakt. Het granulatie- en littekenweefsel tenzij anders is aangegeven. Over epicondy- dat zich vervolgens vormt, zou bij herhaal- Afwezigheid van lokale drukpijn maakt epi- litis lateralis is echter veel meer bekend dan condylitis onwaarschijnlijk. Bij atypische raken, waardoor het peesweefsel kan dege- bevindingen (zoals pijn elders in de elle- Het vermoeden van epicondylitis rijst bij pijn op of rond de epicondylus lateralis of Van epicondylitis lateralis is een samen- zwelling, of tintelingen) houdt de huisarts medialis. Deze pijn treedt op of verergert hang aangetoond met (herhaalde) voor het betreffende individu te zware belasting van tie van (het gebied rond) de epicondylus of elleboog, zoals bewegingsonderzoek.10 Bij tegelijkertijd aanwezige (uitstralende) pijn Richtlijnen diagnostiek
in bovenarm, schouder en/of nek zijn een Bij de diagnostiek van epicondylitis levert Anamnese
Vraag bij pijn in of rond de elleboog naar: – lokalisatie en ernst van de pijn en even- te sluiten (zie de NHG-Standaard Schouder- men op. Het gaat hierbij om zeldzame aan- doeningen, met uitzondering van bursitis – wijze van ontstaan, duur en beloop van Richtlijnen beleid
ten het bestek van deze standaard. Van de – invloed van rust of bewegen op de klach- Voorlichting en adviezen
patiënten die de huisarts consulteren wordt De huisarts legt uit dat epicondylitis waar- ongeveer 12% verwezen naar de fysiothera- – vermoedelijke oorzaak volgens de patiënt; schijnlijk wordt veroorzaakt door overbe- peut en 2% naar de tweede lijn, meestal de – provocerende factoren bij de dagelijkse lasting van de polsstrekkers of -buigers. De mate van hinder is mede afhankelijk van de hinder bij de dagelijkse activiteiten en op belasting van de betrokken spieren. Deze Achtergronden
worden vooral belast bij buigen van de pols Epidemiologie
en met kracht met de handen knijpen en bij De incidentie van epicondylitis lateralis in met gestrekte elleboog bovenhands respec- de huisartsenpraktijk is 5 tot 8 en de pre- – eerdere episodes, en beloop en eventu- tievelijk onderhands dragen of tillen. Het valentie 7 per 1.000 patiënten (per jaar). De is niet te voorspellen of de klachten kort of incidentie is het hoogst (ongeveer 13 per Ga na of er factoren zijn die de prognose lang blijven bestaan. Na een half jaar is 80% 1.000 patiënten) in de leeftijdscategorie van van de patiënten (vrijwel) hersteld en 90% 40 tot 50 jaar.4 Er bestaat geen noemens- klachten en een hoge lichamelijke en psy- waardig geslachtsverschil. Voor epicondyli- Kernboodschappen
tis medialis zijn deze cijfers naar schatting Informeer naar afspraken met de bedrijfs- – het beleid van de huisarts bij epicondy- een factor tien lager. Bij epicondylitis is arts indien de klachten volgens de patiënt litis is gericht op het afwachten van een spontaan herstel en bestaat uit voorlich- Beloop en prognose
– bij hevige pijn en belemmeringen bij het Het natuurlijke beloop van een epicondyli- Lichamelijk onderzoek
tis lateralis is gunstig. Na een half jaar is Laat de patiënt de pols (vanuit neutrale ten minste 80% van de patiënten (vrijwel) positie en met gestrekte elleboog) tegen hersteld en na een jaar is dit percentage weerstand dorsaal respectievelijk palmair Belangrijkste wijziging
gestegen naar ten minste 90%. De prognose flecteren (bij vermoeden op epicondylitis – vanwege het nadelige effect op de lange- is minder gunstig bij al langdurig bestaande lateralis respectievelijk medialis) en infor- re termijn worden corticosteroïdinjecties klachten of ernstige pijn bij het eerste con- meer naar het optreden of verergeren van sult, bij lokalisatie in de dominante arm en H u i s a r t s & W e t e n s c h a p gevallen na twee tot zes weken een snelle thode is aangetoond dat deze de duur kan voorlichting kan de huisarts de NHG-Patiën- verlichting van de klachten tot gevolg heb- verkorten. De huisarts adviseert de natuur- ben (acht tot negen van de tien patiënten lijke genezing af te wachten en gaat na of de Wijs patiënten met sportgerelateerde klach- is pijnvrij)14 vergeleken met afwachten (drie patiënt hiertoe bereid is. Tevens worden de ten die intensief sporten zoals (semi)profes- van de tien patiënten is pijnvrij), maar dat sionele sportbeoefenaars bij onvoldoende de klachten daarna vaak terugkomen. Hier- ondervindt bij (huishoudelijk) werk, sport herstel na zes weken of bij recidiverende door is de prognose op de langere termijn en hobby’s en wordt samen met de patiënt klachten op de mogelijkheid een sportarts minder gunstig dan bij afwachten (na een te raadplegen. De sportarts kan specifieke jaar is bij injecties zeven en bij afwachten Absolute rust van de arm is niet noodzake- adviezen geven met betrekking tot de her- acht tot negen van de tien pijnvrij). Geïn- lijk. In hoeverre de arm gebruikt kan wor- vatting en opbouw van de sportbeoefening, jecteerd wordt met triamcinolonacetonide den, hangt af van de mate van hinder bij (10 mg/ml) en lidocaïne (2%) in een verhou- belasting. Bewegen met pijn vertraagt de Adviseer de patiënt bij werkgerelateerde ding van 1:1 tot maximaal 2 ml.15 Het effect genezing niet. Als de pijn toeneemt of niet meer te verdragen is, is vermindering van te nemen met de bedrijfsarts, als dat nog weken afgewacht. Geadviseerd wordt in die de activiteiten aangewezen. Een algemeen niet is gebeurd. De bedrijfsarts kan speci- advies bij epicondylitis lateralis respectie- fieke werkaanpassingen adviseren ten aan- vermijden. Absolute rust, een mitella of een velijk medialis is om voorwerpen met gebo- verband is onnodig. Bij onvoldoende effect inspanningen. Indien patiënt en bedrijfsarts kan de injectie met een tussenpoos van tel- contact met elkaar hebben gehad, zoekt de huisarts – als daar aanleiding toe is – ook twee maal herhaald worden. De patiënt kan Inbreng van de patiënt
zelf contact met de betreffende collega ter gedurende een tot drie dagen na de injectie De NHG-Standaarden geven richtlijnen voor onderlinge afstemming van het beleid.
het handelen van de huisarts; de rol van van corticosteroïdinjecties zijn zeldzaam.
de huisarts staat dan ook centraal. Daarbij Niet-medicamenteuze behandeling
Injecties met botulinetoxine worden niet geldt echter altijd dat factoren van de kant van de patiënt het beleid mede bepalen. Om voor fixatie van de elleboog, extracorporele praktische redenen komt dit uitgangspunt Controles en verwijzing
niet telkens opnieuw in de richtlijn aan de Controles zijn in de regel niet nodig. Indien orde, maar wordt het hier expliciet vermeld. de pijn en de hinder in het dagelijks functio- De huisarts stelt waar mogelijk zijn beleid Medicamenteuze behandeling
neren tot een acceptabel niveau zijn geredu- vast in samenspraak met de patiënt, met Adviseer desgewenst voor pijnstilling para- ceerd, kan van additionele therapieën geen inachtneming van diens specifieke omstan- cetamol, en als tweede keus, of bij onvol- verdere verbetering worden verwacht. Alleen digheden en met erkenning van diens eigen als de patiënt bij het dagelijks functioneren veel belemmeringen blijft ondervinden, bij- voorbeeld zodanig dat hij niet kan werken, heidsprofiel hebben. Derde keus zijn oraal Afweging door de huisarts
ibuprofen, diclofenac of naproxen. Bij de Het persoonlijk inzicht van de huisarts is keuze binnen de groep van NSAID’s worden waarom de patiënt nog veel belemmeringen uiteraard bij alle richtlijnen een belangrijk eventueel aanwezige comorbiditeit (cardio- ondervindt. De huisarts geeft opnieuw voor- vasculair, gastro-intestinaal), bijwerkingen lichting en uitleg, en onderzoekt wederom ren in de concrete situatie zal beredeneerd en interacties (acetylsalicylzuur), en voor- de bereidheid van de patiënt het spontane afwijken van het hierna beschreven beleid gaande reactie(s) op NSAID’s meegewogen. beloop af te wachten. Bespreek bij aanhou- kunnen rechtvaardigen. Dat laat onverlet In verband met de mogelijke bijwerkingen dat deze standaard bedoeld is om te funge- wordt grote terughoudendheid met NSAID’s chosociale overbelasting het mogelijke ver- geadviseerd bij patiënten ouder dan 70 jaar, band daartussen. Bij onvoldoende herstel bij patiënten met een verminderde nierfunc- Delegeren van taken
tie, hypertensie, hartfalen of atherosclero- dend ziekteverzuim informeert de huisarts NHG-Standaarden bevatten richtlijnen voor tisch hart- en vaatlijden en bij patiënten die bij de patiënt (opnieuw) naar afspraken met huisartsen. Dit betekent niet dat de huis- antistolling gebruiken. Zie voor meer infor- de bedrijfsarts en overlegt zonodig met de arts alle genoemde taken persoonlijk moet Verwijzing naar een fysiotherapeut. wordt gedelegeerd aan de praktijkassistente, prak- cotherapeutische Richtlijn Pijnbestrijding tijkondersteuner of praktijkverpleegkundige, disch) chirurg voor een operatieve ingreep mits zij worden ondersteund door duidelij- ke werkafspraken waarin wordt vastgelegd Lokale corticosteroïdinjecties worden niet in welke situaties de huisarts moet worden meer aanbevolen. Bij een patiënt die na zes Totstandkoming
In oktober 2007 startte een werkgroep met de her- geraadpleegd en mits de huisarts toeziet op weken onvoldoende herstel ervaart, snelle ziening van de NHG-Standaard Epicondylitis. De de kwaliteit. Omdat de feitelijke keuze van verlichting van de klachten wenst en inge- werkgroep bestond uit prof.dr. W.J.J. Assendelft, de te delegeren taken sterk afhankelijk is van licht is over het nadelige effect op langere hoogleraar huisartsgeneeskunde, R.A. Dingjan, dr. B.G.M. Kolnaar, wetenschappelijk medewerker de lokale situatie, bevatten de standaarden termijn (zie verder) kan de huisarts toch van het NHG, en A.L. Verdaasdonk, allen huisarts, daarvoor geen concrete aanbevelingen.
overwegen ze toe te passen. Daarbij legt de en dr. N. Smidt, fysiotherapeut-klinisch epidemi-oloog. Door de werkgroepleden werd geen belan- huisarts uit dat deze injecties in de meeste H u i s a r t s & W e t e n s c h a p patiënten per jaar en gemiddeld 1,85% verwij- vermijdingsgedrag en catastroferen [Bot 2005b]. In juni 2008 werd de concepttekst ter becom- zingen naar de chirurg kan berekend worden dat Dit is in overeenstemming met de internationale mentariëring voorgelegd aan enkele referenten. ongeveer driekwart van de verwezen patiënten consensus over het standpunt dat bij chronische Van de volgende referenten ontving de werkgroep pijnklachten van het bewegingsapparaat naast commentaar: A.J. Raaijmakers, A.C.M. Romeijn- biomedische factoren ook gedragsmatige of ders en dr. W.E.M. Spinnewijn, allen huisarts; psychologische factoren een rol kunnen spelen dr. B.M. Pluim, sportarts, en F.P. Groot, arts, namens de Vereniging voor Sportgeneeskunde; A. Huisartsenpraktijk. In de Tweede Nationale Brand en E.K.G. Lemaire, huisartsen, namens de Studie bedraagt de incidentie van epicondylitis NHG-Adviesraad Standaarden; dr. D. Eygendaal, lateralis 5,4 episoden per 1.000 patiëntjaren en orthopedisch chirurg, namens de Nederlandse de prevalentie 7,2 per 1.000 patiënten [Van der Bij histochemisch en elektronenmicroscopisch Orthopaedische Vereniging; prof.dr. R.A. de Bie, Linden 2004]. Bot et al. rapporteren op basis van onderzoek van het aangedane peesweefsel van hoogleraar Fysiotherapie Onderzoek, namens het de gegevens van de Tweede Nationale Studie patiënten met epicondylitis lateralis ziet men Koninklijk Nederlands Genootschap Fysiothera- 19 consulten per 1.000 patiënten per jaar [Bot hyperplasie van fi broblasten en bloedvaatjes, pie; B.J.F. van den Bemt, apotheker, namens het 2005a]. Onder de leeftijd van 20 jaar wordt deze en tekenen van abnormale collageenvorming Wetenschappelijk Instituut Nederlandse Apo- aandoening in de huisartsenpraktijk zelden [Kraushaar 1999]. Deze verschijnselen worden thekers; A.C. van Loenen, ziekenhuisapotheker- vastgesteld, daarna neemt de incidentie toe tot overigens ook gezien in peesweefsel bij andere klinisch farmacoloog en hoofdredacteur van het 12,6 bij de leeftijdscategorie van 40 tot 50 jaar peesaandoeningen door overbelasting, zoals dat en neemt daarna geleidelijk weer af [Bot 2005a]. van de achillespees [Khan 1999]. Van een ont- College voor Zorgverzekeringen; prof.dr. P. van Volgens de CMR bedragen zowel de incidentie steking – zoals de uitgang ‘-itis’ in epicondylitis Royen, hoogleraar Huisartsgeneeskunde, namens als de prevalentie 7,6 [Van de Lisdonk 2003]. De suggereert – lijkt dan ook geen sprake te zijn. Ver- de Vlaamse Vereniging van Huisartsen; prof.dr. genoemde cijfers zijn voor mannen en vrouwen schillende auteurs pleitten daarom voor vervan- A.L.M. Lagro-Janssen, hoogleraar Vrouwenstu- vrijwel hetzelfde. Beide bronnen gebruiken voor ging van de term ‘epicondylitis’ door ‘epicondyl- dies Medische Wetenschappen. Vermelding als epicondylitis medialis geen separate code en algie’, of door ‘tendinosis’ of ‘tendinopathie’ van referent betekent overigens niet dat iedere refe- geven daarom geen incidentie- en prevalentie- de betreffende spier [Khan 2002, Nirschl 2003].
rent de standaard inhoudelijk op elk detail onder- cijfers voor deze aandoening. Elders zijn deze evenmin gevonden. Ze zijn naar schatting een De NHG-Autorisatiecommissie becommentari- factor tien kleiner dan die voor epicondylitis eerde en autoriseerde de standaard in septem- lateralis. Deze schatting berust op gegevens van Verschillende veelal bedrijfsgeneeskundige ber 2008. De begeleiding van de werkgroep en de onderzoeken laten voor zowel epicondylitis redactie van deze standaard waren in handen van dere Echelons). Bij dit project is een deel van lateralis als medialis een verband zien tussen het dr. B.G.M. Kolnaar, huisarts en wetenschappelijk de incidente patiënten uit de Eerste Nationale ontstaan van de klachten en herhaalde (zware) medewerker van de afdeling Richtlijnontwikke- Studie van het NIVEL gedurende een periode van belasting van de extensoren respectievelijk ling en Wetenschap van het NHG. De gevolgde bijna vier jaar gevolgd. Daarna werd een eind- fl exoren van de pols [Piligian 2000, Leclerc 2001, zoekstrategie voor de onderbouwende literatuur diagnose gesteld. Bij patiënten die met nieuwe Haahr 2003, Descatha 2003, Shiri 2006]. Hoewel is te vinden bij de webversie van deze standaard.
elleboogklachten de huisarts consulteerden werd de Nederlandse benamingen ‘tenniselleboog of bij 65% een epicondylitis lateralis gediagnosti- -arm’ voor epicondylitis lateralis en ‘golferselle- ceerd en bij 5% een epicondylitis medialis. Bij 9% boog of -arm’ voor epicondylitis medialis anders werd een bursitis olecrani vastgesteld [Miedema doen vermoeden, lijken deze sporten slechts in een gering deel van de gevallen een rol te spelen Algemene bevolking. Bij een Engels en een Fins bij het ontstaan van deze aandoeningen.
bevolkingsonderzoek onder een aselecte groep personen van 25 tot 65 respectievelijk 30 tot 65 jaar (n = 6.038 respectievelijk 4.993) was de pre- valentie van epicondylitis lateralis 1,2% respec- In 5 tot 25% van de gevallen van epicondylitis Evenals bij de eerste versie van deze standaard is tievelijk 1,3% en van epicondylitis medialis 0,8% worden bij röntgendiagnostiek kalkneerslagen wederom bij deze herziening besloten de richtlij- respectievelijk 0,4% [Walker-Bone 2004, Shiri bij de aangedane epicondylus aangetroffen. Dit nen voor epicondylitis lateralis ook voor epicon- 2006]. Dergelijk onderzoek onder de Nederlandse heeft echter geen enkele diagnostische en the- dylitis medialis te laten gelden. Bij de totstand- rapeutische consequentie. Röntgenonderzoek is koming van de eerste versie bleek literatuur over geïndiceerd indien er bij elleboogklachten ver- epicondylitis medialis schaars te zijn, en daarin denking bestaat op zeldzame aandoeningen zoals is sindsdien weinig verandering gekomen. Men een corpus liberum, osteochondritis dissecans of veronderstelt dat de pathogenese van epicondy- Twee eerstelijnstrials bieden enige informatie litis medialis grotendeels overeenkomt met die over het beloop van epicondylitis lateralis op de Maffuli et al. onderscheidden verschillende van epicondylitis lateralis. In de internationale langere termijn bij patiënten in de huisartsen- echografi sche beelden bij patiënten met epicon- literatuur zijn de aanbevelingen voor diagnostiek praktijk [Smidt 2002b, Bisset 2006]. In deze trials, dylitis lateralis en veronderstelden dat deze een en behandeling van beide aandoeningen vrijwel beide met een follow-up van een jaar, werden voorspellende waarde hadden voor de prognose identiek. Deze standaard volgt de internationale bij patiënten met ten minste zes weken klachten [Maffuli 1990]. Struijs et al. concludeerden op (n = 185 respectievelijk 198) de effecten van een grond van hun onderzoek dat echografi e in ieder afwachtend beleid, fysiotherapie en corticosteroï- geval geen voorspellende waarde heeft voor het dinjecties vergeleken. Circa 80% van de patiënten effect van fysiotherapie, braces, een combina- bij wie een afwachtend beleid werd gevolgd was tie van beide of afwachten [Struijs 2005]. Over In Nederland bestaat multidisciplinaire con- na zes maanden (bijna) volledig hersteld. Na een de diagnostische of voorspellende waarde van sensus om klachten van het bewegingsapparaat jaar lag dit percentage tussen 83% en 90%. Aan- echografi sch onderzoek is geen uitspraak moge- van arm, nek of schouder die niet het gevolg genomen mag worden dat het beloop bij patiën- lijk, omdat er onvoldoende bruikbaar onderzoek zijn van een acuut trauma of een systeemziekte ten bij wie de klachten korter dan zes weken werd gevonden. Echografi e wordt daarom niet te benoemen als KANS (Klachten van Arm, Nek bestaan gunstiger is. Onderzoeken naar duur en of Schouder) [Huisstede 2007]. Daarbij wordt (natuurlijk) beloop van epicondylitis in de open onderscheid gemaakt tussen aspecifi eke klachten populatie, vanaf het begin van de klachten en/of en specifi eke aandoeningen; epicondylitis late- met een follow-up langer dan een jaar zijn niet ralis en medialis zijn 2 van de 23 onderscheiden Zowel in de meeste internationale richtlijnen als Naarmate de patiënt langer elleboogklachten bij de relevante onderzoeken worden deze ken- [Bot 2005b, Smidt 2006], ernstigere pijn [Bot merken genoemd als criteria voor het stellen van 2005b, Smidt 2006, Haahr 2003], en vaker epi- de diagnose epicondylitis lateralis of medialis sodes heeft doorgemaakt [Bot 2005b, Hudak De Continue Morbiditeitsregistratie Nijmegen 1996] is de prognose voor herstel op lange (CMR) vermeldt 12,8% verwijzingen naar de termijn slechter. Bijkomende klachten van het fysiotherapeut en 1,6% naar de orthopedisch bewegingsapparaat (zoals nekklachten) [Bot chirurg (periode 2002 tot en met 2006; n = 2005b, Smidt 2006, Waugh 2004] en klachten Op grond van epidemiologische gegevens (zie gemiddeld 13.500), en de Tweede Nationale van de dominante elleboog [Hudak 1996, Haahr noot 4) en vanwege het specifi eke karakter van Studie (n = 375.899) 12,3% respectievelijk 2,1% 2003] zouden ook een invloed op de prognose epicondylitis concludeert de werkgroep dat [Van de Lisdonk 2008, Van der Linden 2004]. In hebben. Hetzelfde geldt voor bepaalde werk- indien anamnese en onderzoek typisch zijn voor Nederland worden jaarlijks ongeveer 1.425 men- gerelateerde factoren zoals hoge lichamelijke epicondylitis, het niet aangewezen is andere sen geopereerd voor epicondylitis lateralis (bron: belasting [Haahr 2003] en handenarbeid [Lewis aandoeningen uit te sluiten. Temeer omdat het Prismant; periode 2002 t/m 2006). Uitgaande 2002, Haahr 2003], evenals voor psychosociale in dat geval gaat om zeldzame ziekten, die zich van een gemiddelde incidentie van 6,5 per 1.000 factoren zoals een hoge lijdensdruk [Haahr 2003], deels gegeneraliseerd presenteren of in de regel H u i s a r t s & W e t e n s c h a p een duidelijk andere symptomatologie of ander effectiviteit van corticosteroïdinjecties conclu- druppeltjes (van circa 0,1 ml) zijn meestal geen beloop vertonen, zoals artritis (eventueel ten deren dat er aanwijzingen zijn voor een gunstig pijnlijke plekjes meer te vinden. Met de naald gevolge van artrose), osteochondritis dissecans, kortetermijneffect (zes weken), maar dat zij geen nog in situ wordt polsextensie tegen weerstand entrapment van de nervus ulnaris of radialis en duidelijke uitspraak kunnen doen door het ont- opnieuw getest. Is de test nog gevoelig, dan breken van onderzoeken van voldoende kwaliteit wordt met de naald verder gezocht. Is de test [Smidt 2002a]. Sindsdien zijn twee eerstelijns- pijnloos, dan wordt de naald verwijderd.
trials van hoge kwaliteit gepubliceerd, beide Epicondylitis medialis : patiënt in rugligging, met met een follow-up van een jaar. Hierin werden de arm gestrekt langs het hoofd, en met een kus- Naar de effectiviteit van de gegeven adviezen is bij patiënten met ten minste zes weken klachten sentje onder de bovenarm. In deze houding wijst geen gecontroleerd onderzoek gevonden. Het door epicondylitis lateralis de effecten van een de epicondylus medialis recht naar boven, wat de handhaven van het dagelijks functioneren en het afwachtend beleid, fysiotherapie en corticostero- benadering met de injectienaald vergemakkelijkt. voorkómen van fi xatie op het vermijden van pijn idinjecties vergeleken [Smidt 2002b, Bisset 2006]. Men palpeert de gemeenschappelijke pees van waren voor de werkgroep uitgangspunten bij de Beide onderzoeken (n = 185 respectievelijk 198) de polsfl exoren, juist distaal van de epicondylus lieten zien dat corticosteroïdinjecties (een tot en vervolgt deze terug tot op de epicondylus, drie) op korte termijn een gunstiger effect heb- waar het aanhechtingsvlakje kan worden gepal- ben dan afwachten (vrijwel of helemaal hersteld peerd. De injectietechniek is dezelfde als die bij Fixatie van de elleboog, extracorporele shock na zes weken 92% respectievelijk 79% versus 32% de epicondylitis lateralis [De Wolf 1995].
respectievelijk 27%; NNT = 2), maar dat dit effect Er zijn verschillende systematische reviews bij een langere follow-up (drie maanden of lan- verschenen over het effect van spalken, braces ger) verdwijnt en zelfs nadelig wordt (na een jaar Bijwerkingen van corticosteroïdinjecties en andere hulpmiddelen voor fi xatie van de 69% respectievelijk 68% versus 83% respectie- Frequent wordt gedurende een tot drie dagen na elleboog bij epicondylitis lateralis [Struijs 2002, velijk 90%; NNH = 5 tot 7). Conclusie: er is enig corticosteroïdinjecties meer pijn gerapporteerd, Borkholder 2004, Bisset 2005]. De resultaten van bewijs voor een gunstig effect op korte termijn in percentages die uiteenlopen van 10% (waarbij de geïncludeerde trials bleken voor de belangrijk- van corticosteroïdinjecties vergeleken met een aan het corticosteroïd een anestheticum was ste uitkomstmaten (pijn en knijpkracht) tegen- afwachtend beleid, en voor een nadelig effect op toegevoegd) [Price 1991] tot 50% (zonder anes- strijdig te zijn. Onderzoeken naar de veronder- theticum) [Haker 1993]. In een onderzoek is over stelde grotere knijpkracht (zonder pijn) tijdens Corticosteroïden versus corticosteroïden dit kortetermijneffect apart gerapporteerd [Lewis gebruik van een brace lieten eveneens tegenstrij- Zowel in de twee laatstgenoemde onderzoeken 2005]. Verondersteld wordt dat de napijn zowel dige resultaten zien. In alle reviews werd gecon- als in de meeste onderzoeken in de systemati- een volume-effect is als veroorzaakt wordt door cludeerd dat het op grond van de beschikbare sche review werd voor de injecties het steroïd het corticosteroïd zelf of door de hulpstoffen onderzoeken niet mogelijk is een uitspraak te triamcinolonacetonide gebruikt, meestal 1 ml [Haker 1993]. Bij injectie van gelijke hoeveelhe- doen over de effecten van deze middelen.
van een oplossing van 10 mg/ml [Smidt 2002a, den (2 ml) was er in 11% van de gevallen sprake Ook over de effectiviteit van extracorporele shock Smidt 2002b, Bisset 2006]. Bruikbaar vergelijkend van napijn na een anestheticum, tegen 50% na wave en lasertherapie is geen uitspraak mogelijk onderzoek – naar het effect bij epicondylitis − een corticosteroïd in combinatie met een anes- aangezien de resultaten van onderzoeken niet tussen deze en andere triamcinolonacetonide- theticum. Dit wijst erop dat het corticosteroïd eenduidig zijn [Buchbinder 2005, Bisset 2005, doseringen, en tussen triamcinolonacetonide zelf of de hulpstoffen pijn veroorzaken [Price Rompe 2007] respectievelijk slechts een korte en andere in Nederland hiervoor beschikbare 1991]. Gezien het veronderstelde volume-effect follow-up periode bestrijken [Bisset 2005, Bjordal corticosteroïden (met name methylprednisolon wordt geadviseerd het injectievolume beperkt te wordt in de huisartsenpraktijk wel eens gebruikt) houden en druppelsgewijs te infi ltreren. Vaak kan werd niet gevonden. Daarom gaat de voorkeur met minder dan 1 ml vloeistof worden volstaan.
van de werkgroep uit naar triamcinolonacetonide Als zeldzame bijwerkingen van corticosteroïd- tot een maximum van 10 mg per injectie.
injecties worden opvliegers, depigmentatie en In een Cochrane-review is bij patiënten met Corticosteroïden versus corticosteroïden in combinatie met subcutane necrose beschreven [Smidt 2002a, epicondylitis lateralis het effect beoordeeld van op de huid aangebrachte (dermale) NSAID’s; drie Er is geen bruikbaar onderzoek gevonden waarbij RCT’s (n = 130; dermaal NSAID versus placebo; de effectiviteit van injecties met alleen een corti- drie tot vijf maal daags; follow-up drie tot vier costeroïd vergeleken werd met die van een com- weken) voldeden aan de inclusiecriteria [Green binatie van een corticosteroïd en een anestheti- 2001]. De gepoolde effectgrootte was -1,88 (95%- cum. Bij de meest relevante onderzoeken, waarbij botuline-injecties toe. Over botulinetoxine zijn BI -2,54 tot -1,21), dat wil zeggen dat aan het het gunstige effect van steroïden werd aange- vier gerandomiseerde trials gevonden, waarvan eind van de onderzoeksperiode de patiënten die toond [Hay 1999, Smidt 2002b, Bisset 2006], was er drie placebogecontroleerd zijn [Hayton 2005, dermale NSAID’s gebruikten 1,88 punten op een aan het steroïd een anestheticum toegevoegd. Wong 2005, Placzek 2007] en in de vierde botu- visueel analoge pijnschaal van totaal tien punten Bij de twee laatstgenoemde onderzoeken werd linetoxine wordt vergeleken met een operatie minder pijn rapporteerden dan de placebogroep. lidocaïne (2%) aan triamcinolonacetonide (10 interventie [Keizer 2002]. Met een injectie met Uit twee onderzoeken naar de tevredenheid mg/ml) toegevoegd tot een maximum van 2 ml. botulinetoxine wordt een parese van de polsex- over dermale NSAID’s bleek men bovendien Voordeel van toevoeging van een anestheticum tensoren beoogd. Frequente bijwerkingen zijn signifi cant meer tevreden te zijn over de dermale is dat meteen na de injectie op geleide van het afname van de strekfunctie van de middelvinger NSAID’s dan over de placebo’s (RR 0,39, 95%-BI verdwijnen van de pijn kan worden geëvalueerd (zeer frequent) tot parese van de vingers (in 0,23 tot 0,66). Patiënten rapporteerden bij der- of de pijnlijke laesie voldoende is geïnfi ltreerd. een trial bij vier van de dertig patiënten) [Wong male NSAID’s signifi cant vaker bijwerkingen dan Op grond van het voorgaande adviseert de werk- 2005]). Vanwege de bijwerkingen kunnen de pla- bij placebo (RR 2,26, 95%-BI 1,04 tot 4,94), maar groep om bij steroïdinjecties een anestheticum cebogecontroleerde studies niet als geblindeerd die waren gering (vooral lokale huidirritatie).
worden beschouwd. De follow-up van de place- De auteurs van voornoemde review wilden ook de Naar de invloed van het aantal injecties is bogecontroleerde studies was twaalf tot achttien effectiviteit van orale NSAID’s beoordelen, maar onvoldoende onderzoek gedaan. De werkgroep weken. In de studie van Hayton et al. werd geen vonden slechts twee onderzoeken, met tegenstrij- adviseert het aantal opeenvolgende injecties te verschil gevonden, terwijl Wong et al. en Placzek dige resultaten. Zij vonden geen studies waarin beperken tot drie (overeenkomend met de in de et al. wel een verschil op pijn en klinische score dermale en orale NSAID’s onderling zijn vergele- RCT’s toegepaste werkwijze), met een tussenpoos rapporteren. In de trial van Placzek et al. was de ken, noch een van beide met paracetamol [Green van minimaal twee weken om het effect van de gemiddelde pijn bij de botulinegroep minder, 2001]. Bruikbare onderzoeken over dit onderwerp voorgaande injectie goed te kunnen beoordelen.
maar was de pijn bij maximaal aanspannen van recentere datum (na de searchdatum van dit tussen de groepen gelijk. In de trial van Keizer et overzicht) zijn niet gevonden, en evenmin onder- al. was er na drie maanden bij zes van de twintig zoeken over het effect van paracetamol of andere (30%) patiënten in de botulinetoxinegroep sprake Neem een dunne naald; elke lengte is goed, aan- van herstel en bij vijf van de twintig (25%) in de Conclusie: op de huid aangebrachte NSAID’s gezien de laesie zich vlak onder de huid bevindt. operatiegroep. Na een jaar was dat 65% versus lijken in ieder geval voor de korte termijn (tot vier Een tuberculinespuitje vergemakkelijkt het drup- 75% en na twee jaar 75% versus 85%. Keizer et weken) enige verlichting van de pijn te geven. al. concludeerden dat botulinetoxine even effec- Over het effect van orale NSAID’s en andere Epicondylitis lateralis: de patiënt zit aan bureau tief is als een operatie, en dus een operatie zou pijnstillers is geen uitspraak mogelijk. Zie voor of onderzoeksbank, met de elleboog 90o gebogen kunnen voorkomen. Verondersteld wordt dat de informatie over de bijwerkingen van de genoem- en rustend op de onderlaag. De naald wordt ver- pijnvermindering het gevolg is van een geringere de middelen de Farmacotherapeutische Richtlijn ticaal ingebracht ter hoogte van de epicondylus, belasting van de insertie. Mogelijk kunnen er bij daar waar in de hiervoor beschreven uitgangs- langere follow-up toch recidieven optreden.
houding het verticale aspect van de epicondylus Conclusie: op basis van de beschikbare onder- overgaat in het horizontale aspect. De origo van zoeken kan geen uitspraak worden gedaan over de extensoren wordt met de naald afgetast en het effect van injecties met botulinetoxine bij Corticosteroïden versus afwachtend beleid op geleide van de door de patiënt aangegeven epicondylitis. Daarvoor dienen eerst pragmati- De auteurs van een systematische review over de pijn druppelsgewijs geïnfi ltreerd. Na drie tot zes sche trials te worden uitgevoerd met een vol- H u i s a r t s & W e t e n s c h a p doende lange follow-up en een patiëntengroep met een afwachtend beleid. [Smidt 2002b, Bisset In de literatuur worden vele verschillende ope- die de gebruikelijke behandeling krijgt als con- 2006]. In beide onderzoeken mat men na 3, 6, 12, ratieve interventies bij epicondylitis lateralis 26 en 52 weken de volgende 4 uitkomstmaten: beschreven; ze zijn onder te verdelen in open, de mate van herstel naar het oordeel van de percutane en artroscopische interventies. In patiënt, de knijpkracht, de pijn en de hinder. Voor Nederland past men veelal de open methode alle uitkomstmaten zijn de verschillen in beide toe, die vele variaties kent. Meestal wordt daar Bij epicondylitis past de Nederlandse fysiothe- onderzoeken tussen fysiotherapie en afwachtend waar de extensor carpi radialis brevis aanhecht rapeut doorgaans een combinatie van verschil- beleid op alle meetmomenten ten gunste van aan de laterale epicondylus abnormaal weefsel lende behandelmethodes toe, zoals diepe dwarse fysiotherapie. Maar de meeste verschillen zijn verwijderd, of wordt de pees losgemaakt van de fricties, ultrageluid, oefentherapie (bijvoorbeeld klein en statistisch niet signifi cant, behalve in het epicondylus. Het is een relatief eenvoudige ope- excentrische oefeningen, concentrische oefe- onderzoek van Bisset et al bij knijpkracht op alle ratie die meestal poliklinisch wordt uitgevoerd. ningen en rekoefeningen), en mobiliserende en meetmomenten en bij de overige uitkomstmaten Er zijn twee systematische literatuuroverzichten manipulerende technieken. De auteurs van een alleen op de korte termijn (bij 6 en 12 weken), van onderzoeken naar het effect van operatieve systematisch overzicht van onderzoeken naar het en in het onderzoek van Smidt et al bij knijp- interventies gevonden; in beide overzichten effect van fysiotherapeutische behandelmetho- kracht na 52 weken. Bovendien kunnen vooral concluderen de auteurs dat er door het ontbre- des bij epicondylitis lateralis concluderen dat er de korte-termijneffecten van fysiotherapie op de ken van gerandomiseerde gecontroleerde onder- onvoldoende bewijs is voor de effectiviteit van subjectieve uitkomstmaten mate van herstel, pijn zoeken geen uitspraak mogelijk is over het effect ultrageluid en andere vormen van elektrothera- en hinder het gevolg zijn van de aandacht die de van deze ingrepen [Buchbinder 2002, Lo 2007]. pie, maar dat er wel aanwijzingen zijn voor de patiënten gedurende die 6 weken fysiotherapie In de meeste onderzoeken rapporteert men een effectiviteit van manipulerende technieken van succespercentage na een follow-up van een tot de elleboog op de korte termijn [Bisset 2005].
Conclusie: er is onvoldoende bewijs dat fysio- negen jaar van ruim 80% onafhankelijk van de In de 2 in noot 15 genoemde eerstelijnstrials van therapie op de korte of op de langere termijn een gebruikte methode [Lo 2007]. Er wordt van suc- hoge kwaliteit, beide met een follow-up van 1 ces gesproken indien er nog slechts geringe of jaar, werd bij patiënten met ten minste 6 weken geen pijn optrad bij armbelastende activiteiten. klachten (n = 185 respectievelijk 198) het effect In de meeste onderzoeken was de duur van de van een combinatie van fysiotherapeutische klachten voorafgaande aan de operatie een tot behandelmethodes (ultrageluid, diepe dwarse Het therapeutisch arsenaal van de orthopedisch anderhalf jaar [Lo 2007]. Conclusie: over het fricties en oefeningen respectievelijk manipu- chirurg bij epicondylitis bestaat uit corticoste- effect van operatieve ingrepen is geen uitspraak laties van de elleboog en oefeningen, in beide roïdinjecties en operatieve interventies, terwijl onderzoeken gedurende 6 weken) vergeleken enkelen ook botulinetoxine-injecties toepassen.
Literatuur
matory drugs (NSAIDs) for treating lateral Kraushaar BS, Nirschl RP. Tendinosis of the Bij verwijzingen naar NHG-producten: zie http:// elbow (tennis elbow). Clinical features and findings of histological, immunohistochemi- Bisset L, Paungmali A, Vicenzino B, Beller E. A Green S, Buchbinder R, Barnsley L, Hall S, White cal, and electron microscopy studies. J Bone systematic review and meta-analysis of clini- M, Smidt N et al. Acupuncture for lateral cal trials on physical interventions for lateral Leclerc A, Landre MF, Chastang JF, Niedham- epicondylalgia. Br J Sports Med 2005;39:411- mer I, Roquelaure Y. Upper-limb disorders in Haahr JP, Andersen JH. Prognostic factors in repetitive work. Scand J Work Environ Health Bisset L, Beller E, Jull G, Brooks P, Darnell R, lateral epicondylitis: a randomized trial with one-year follow-up in 266 new cases treated Lewis M, Hay EM, Paterson SM, Croft P. Effects and exercise, corticosteroid injection, or wait with minimal occupational intervention or and see for tennis elbow: randomised trial. the usual approach in general practice. Rheu- epicondylitis. Scand J Work Environ Health Bjordal JM, Lopes-Martins RA, Joensen J, Couppe Haker E, Lundeberg T. Elbow band, splintage Lewis M, Hay EM, Paterson SM, Croft P. Local C, Ljunggren AE, Stergioulas A et al. A syste- and steroids in lateral epicondylitis (tennis steroid injections for tennis elbow: does the matic review with procedural assessments pain get worse before it gets better?: Results and meta-analysis of low level laser therapy Hay EM, Paterson SM, Lewis M, Hosie G, Croft from a randomized controlled trial. Clin J in lateral elbow tendinopathy (tennis elbow). P. Pragmatic randomised controlled trial of local corticosteroid injection and naproxen Lo MY, Safran MR. Surgical treatment of late- Borkholder CD, Hill VA, Fess EE. The efficacy of for treatment of lateral epicondylitis of elbow ral epicondylitis: a systematic review. Clin splinting for lateral epicondylitis: a systema- in primary care. BMJ 1999;319:964-8.
tic review. J Hand Ther 2004;17:181-99.
Hayton MJ, Santini AJ, Hughes PJ, Frostick SP, Maffulli N, Regine R, Carrillo F, Capasso G, Bot SD, Van der Waal JM, Terwee CB, Van der Trail IA, Stanley JK. Botulinum toxin injection Minelli S. Tennis elbow: an ultrasonograp- Windt DA, Schellevis FG, Bouter LM et al. in the treatment of tennis elbow. A double- hic study in tennis players. Br J Sports Med Incidence and prevalence of complaints of blind, randomized, controlled, pilot study. J the neck and upper extremity in general prac- tice. Ann Rheum Dis 2005a;64:118-23.
Hudak PL, Cole DC, Haines AT. Understanding echelons (Rome): basisrapport. 1994. Lei- Bot SD, Van der Waal JM, Terwee CB, Van der prognosis to improve rehabilitation: the den, Nederlands Instituut voor Praeventieve Windt DA, Bouter LM, Dekker J. Course and example of lateral elbow pain. Arch Phys Med Nirschl RP, Ashman ES. Elbow tendinopathy: study in general practice. Ann Rheum Dis Huisstede BM, Miedema HS, Verhagen AP, Koes tennis elbow. Clin Sports Med 2003;22:813- BW, Verhaar JA. Multidisciplinary consensus Buchbinder R, Green S, Bell S, Barnsley L, on the terminology and classification of Piligian G, Herbert R, Hearns M, Dropkin J, Smidt N, Assendelft WJ. Surgery for lateral complaints of the arm, neck and/or shoulder. Landsbergis P, Cherniack M. Evaluation and management of chronic work-related muscu- Keefe FJ, Rumble ME, Scipio CD, Giordano LA, loskeletal disorders of the distal upper extre- Buchbinder R, Green S, Youd JM, Assendelft WJ, Perri LM. Psychological aspects of persistent Barnsley L, Smidt N. Shock wave therapy for pain: current state of the science. J Pain Placzek R, Drescher W, Deuretzbacher G, Hemp- lateral elbow pain. Cochrane Database Syst fing A, Meiss AL. Treatment of chronic radial Keizer SB, Rutten HP, Pilot P, Morre HH, Os JJ, De Wolf AN, Mens JMA. Aandoeningen van het Verburg AD. Botulinum toxin injection versus double-blind, placebo-controlled, randomi- bewegingsapparaat in de algemene praktijk. surgical treatment for tennis elbow: a ran- zed multicenter study. J Bone Joint Surg Am Houten/Diegem: Bohn, Stafleu, Van Loghum, domized pilot study. Clin Orthop Relat Res Price R, Sinclair H, Heinrich I, Gibson T. Local Descatha A, Leclerc A, Chastang JF, Roquelaure Khan KM, Cook JL, Bonar F, Harcourt P, Astrom injection treatment of tennis elbow -- hydro- cortisone, triamcinolone and lignocaine com- settings: prevalence, incidence and asso- thies. Update and implications for clinical pared. Br J Rheumatol 1991;30:39-44.
ciated risk factors. J Occup Environ Med management. Sports Med 1999;27:393-408.
Rompe JD, Maffulli N. Repetitive shock wave the- Khan KM, Cook JL, Kannus P, Maffulli N, Bonar rapy for lateral elbow tendinopathy (tennis Green S, Buchbinder R, Barnsley L, Hall S, White SF. Time to abandon the «tendinitis» myth. elbow): a systematic and qualitative analysis. M, Smidt N et al. Non-steroidal anti-inflam- H u i s a r t s & W e t e n s c h a p Sellards R, Kuebrich C. The elbow: diagnosis and Struijs PA, Smidt N, Arola H, Dijk CN, Buchbin- der R, Assendelft WJ. Orthotic devices for the Vlaeyen JW, Linton SJ. Fear-avoidance and its treatment of tennis elbow. Cochrane Data- Shiri R, Viikari-Juntura E, Varonen H, Heliovaara pain: a state of the art. Pain 2000;85:317-32.
M. Prevalence and determinants of lateral Struijs PA, Spruyt M, Assendelft WJ, Van Dijk Walker-Bone K, Palmer KT, Reading I, Cog- and medial epicondylitis: a population study. CN. The predictive value of diagnostic sono- gon D, Cooper C. Prevalence and impact of graphy for the effectiveness of conservative musculoskeletal disorders of the upper limb Smidt N, Assendelft WJ, Van der Windt DA, Hay treatment of tennis elbow. Am J Roentgenol in the general population. Arthritis Rheum EM, Buchbinder R, Bouter LM. Corticosteroid injections for lateral epicondylitis: a systema- Trinh KV, Phillips SD, Ho E, Damsma K. Acu- Waugh EJ, Jaglal SB, Davis AM, Tomlinson G, Ver- puncture for the alleviation of lateral epicon- rier MC. Factors associated with prognosis of Smidt N, Van der Windt DA, Assendelft WJ, dyle pain: a systematic review. Rheumatology lateral epicondylitis after 8 weeks of physical Deville WL, Korthals-de B, I, Bouter LM. therapy. Arch Phys Med Rehabil 2004;85:308- Corticosteroid injections, physiotherapy, or a wait-and-see policy for lateral epicondy- Lagro-Janssen ALM. Ziekten in de huisarts- Wong SM, Hui AC, Tong PY, Poon DW, Yu E, litis: a randomised controlled trial. Lancet praktijk. 5e. ed. Maarssen: Elsevier Gezond- Wong LK. Treatment of lateral epicondylitis with botulinum toxin: a randomized, double- Smidt N, Lewis M, Van der Windt DA, Hay EM, Van der Linden MW, Westert GP, De Bakker DH, blind, placebo-controlled trial. Ann Intern Bouter LM, Croft P. Lateral epicondylitis naar ziekten en verrichtingen in de huisarts- praktijk: klachten en aandoeningen in de bevolking en in de huisartspraktijk. Utrecht/ Implementatie bij de eerste herziening van de NHG-Standaard Epicondylitis De diagnose ‘tenniselleboog’ is eenvou- niet de boventoon. De LESA biedt handvat- dig te stellen. Bij de begeleiding gaat het ten voor het overleg met de bedrijfsarts, ook vooral om voorlichting, eventueel tijdelijk bij patiënten met epicondylitis. Instructief is bovendien de website van de bedrijfsart- NSAID-crème. Injecties met corticosteroï- sen (www.nvab-online.nl richtlijnen en lei- draden). Beide beroepsgroepen voeren een ring van de klachten, maar op lange termijn tijdscontingente aanpak, zodat activiteiten, is het resultaat niet beter en mogelijk zelfs waaronder het werk, geleidelijk worden her- vat.
Voor het contact tussen huisarts en bedrijfs- Voorlichting
arts kunt u gebruikmaken van het door de Voor voorlichting over epicondylitis ver- algemeen/patientenbrieven/). Ook komt de (http://nvab.artsennet.nl/uri/?uri=AMGATE_ Patiëntenbrieven, die het advies samenvat- atlas digitaal beschikbaar via de ‘ConsultWij- ten. Behalve een brief kan de huisarts bij zer’ die in de meeste HIS’en zit ingebouwd.
Fysiotherapie blijkt bij epicondylitis niet zijn voorlichting ook gebruikmaken van de effectief. Gezien de directe toegankelijkheid NHG-Patiëntenafbeeldingen. Iedere afbeel- Samenwerking
van de fysiotherapeut zullen veel patiënten ding bevat aan weerskanten hetzelfde plaatje daar toch terechtkomen. Het is dan zaak ook met de fysiotherapeut afspraken te maken adviezen over de aandoening. Bij de vorm- de bedrijfsarts in beeld, met wie de huis- aandachtspunten hiervoor kunt u vinden in geving koos een panel patiënten en huisart- verschillende LESA’s die met paramedici/ sen bewust voor een remindertekst voor de fysiotherapeuten zijn gemaakt: LESA Para- huisarts, om te voorkomen dat de huisarts de huisarts teruggrijpen op de Landelijke Eer- tekst voor gaat lezen zonder contact te leggen mellitus type 2 en eventueel LESA Inconti- met de patiënt of te kijken of deze het begre- nentie voor urine. In deze LESA’s staat onder pen heeft. De atlas met de NHG-Patiënten- chische klachten. Psychische aspecten en meer informatie over de directe toeganke- afbeeldingen is op geplastificeerd, beschrijf- vooral het copingmechanisme bij deze aan- lijkheid van de fysiotherapeut (beschikbaar baar papier beschikbaar, en via de website doening, die dagelijks hinder geeft, spelen www.kiesbeter.nl (http://www.kiesbeter.nl/ bij epicondylitis wel een rol, maar voeren H u i s a r t s & W e t e n s c h a p

Source: http://webapps.hag-intranet.nl/rooster/bijlagen/file/EpicondylitisNHG60.pdf

Microsoft word - sfe535

Determination of Steroids in A solution to these problems is to use an SFE instrument and method that simplifies the Animal Tissues by separation and recovery of trace level drug residues from an analyte/fat matrix. This Supercritical Fluid application describes a procedure for coupling SFE Extraction and Inline technology with an inline trapping technique to quickly and easily

Qa1067ii.doc

Ask The Plant Groom™ by Dale Groom, The Plant Groom™ QA10 Hi! My son is being transferred to Nigeria. After talking with some of his co-workers that have been there or that are currently there, bugs are a serious problem in the home. Bad enough that everyone is saying everything including paper goods must be placed in metal or plastic sealable containers. He can ship a container full of house

Copyright © 2010-2014 Pharmacy Pills Pdf