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Wie sind Sie auf unsere Praxis aufmerksam geworden ?
□ Familie □ Freunde □ Arbeitskollegen □ Internet □ sonstige wie _______________________
Möchten Sie, dass wir für Sie an notwendige Kontroll- und Vorsorgeuntersuchungen denken und Sie jeweils rechtzeitig anschreiben, damit Sie einen Termin vereinbaren können ?
Aufklärung über die zahnärztliche Lokalanästhesie Die zahnärztliche Lokalanästhesie (örtliche Betäubung) dient der lokalen Ausschaltung der Schmerzempfindung im Mund-, Kiefer- und Gesichtsbereich. Durch sie können die notwendigen zahnärztlichen Behandlungen in der Regel schmerzfrei durchgeführt werden. Überwiegend wird diese Körperregion vom Nervus trigeminus (fünfter Hirnnerv) sensibel (mit Gefühl) versorgt. Um diesen zu betäuben, wird die Lokalanästhesie möglichst dicht an kleinere Nervenfasern (Infiltrationsanästhesie), in den Zahnhalteapparat (intraligamentäre Anästhesie), oder in die Nähe eines der drei Hauptäste des Nerven (Leitungsanästhesie) platziert. Obwohl die Lokalanästhesie ein sicheres Verfahren zur Schmerzausschaltung ist, sind Nebenwirkungen und Unverträglichkeiten der verwendeten Substanzen nicht unbedingt vermeidbar. Seltene mögliche Komplikationen sind: Hämatome (Bluterguss) Durch Verletzung kleiner Blutgefäße können Blutungen in das umliegende Gewebe eintreten. Bei Einblutungen in die Kaumuskulatur kann es zur Behinderung der Mundöffnung und Schmerzen, in ganz seltenen Fällen auch zur Infektion kommen. Nervschädigungen Bei der Leitungsanästhesie kann in sehr seltenen Fällen eine Irritation der Nervenfasern eintreten. Hierdurch sind vorrübergehende bzw. auch dauerhafte Gefühlsstörungen möglich. Dies betrifft vor allem die Injektion im Unterkiefer, bei der die entsprechende Zungenhälfte oder Unterkiefer- oder Lippenregion betroffen sein können. Eine spezielle Therapie gibt es derzeit nicht. Die spontane Heilung muss abgewartet werden. Verkehrstüchtigkeit Infolge der örtlichen Betäubung und der zahnärztlichen Behandlung kann es zur Beeinträchtigung der Reaktions- und Konzentrationsfähigkeit kommen, die nicht primär auf das Medikament sondern auf Stress und Angst im Rahmen der Behandlung zurückzuführen sind. Sie sollten daher während dieser Zeit nicht aktiv am Straßenverkehr teilnehmen. Selbstverletzung Sollten außer dem behandelten Zahn auch die umgebenden Weichteile (Zunge, Wangen, Lippen) betäubt sein, verzichten sie solange der Zustand anhält, auf Nahrungsaufnahme. Neben Bissverletzungen sind auch Verbrennungen und Erfrierungen möglich. Ich habe die Aufklärung verstanden. Meine Fragen sind zu meiner Zufriedenheit beantwortet. Ich kann individuell bei jeder Behandlung entscheiden, ob ich eine lokale Anästhesie in Anspruch nehmen will. ________________________ Datum, Unterschrift
Um die für ihre Behandlung geeigneten Medikamente und Behandlungsverfahren auswählen zu können, bitten wir Sie um Beantwortung der folgenden Fragen zur allgemeinen medizinischen Vorgeschichte. Die Angaben unterliegen der ärztlichen Schweigepflicht. Bei Unklarheiten können Sie uns gerne fragen.
Nennen Sie uns bitte ihren Hausarzt
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Sind sie zur Zeit in ärztlicher Behandlung ? □ Ja
Wegen welcher Erkrankung werden/wurden Sie behandelt ? _________________________________________ Besteht oder bestand bei Ihnen eine der folgenden Erkrankungen ?
Herz-Kreislauf-Erkrankungen ? Herzinsuffizienz
□ Nein wenn ja, wann ___________________________
□ Nein wenn ja, wann ___________________________
Besitzen Sie einen Herzpass ? Nehmen Sie gerinnungshemmende (blutverdünnende) Mittel? □ Marcumar, Falithrom (Phenprocoumon) □ ASS 100, Aspirin, Godamed □ Aggrenox (Dipyridamol + ASS) □ Tyklid (Ticlopidin) □ Plavix, Iscover (Clopidogrel) □ andere □ Nein Blutgerinnungsstörungen ?
□ Nein welche _________________________________________
Allergien ?
□ Latex/Gummi □ Schmerzmittel □ Antibiotika □ Konservierungsmittel
□ Eugenol/Perubalsam □ Jod □ Nickel □ Quecksilber □ Nein
□ andereAllergien ____________________________________________ Besitzen Sie einen Allergiepass ?
□ Nein welche _________________________________________
Diabetes (Zuckerkrankheit) ? Glaukom (erhöhter Augeninnendruck) ?
□ Nein welche ________________________________________
□ Nein welche ________________________________________
Schilddrüsenerkrankungen ?
□ Nein welche ________________________________________
□ Nein welche ________________________________________
Bekommen Sie Bisphosphonate ? Psychische Störungen/ Depressionen ? Leiden Sie unter Mundgeruch ? Schnarchen Sie ? Haben Sie Probleme mit ihren Kiefergelenken, der Kopf-/Nacken-/Halsmuskulatur oder Knirschen Sie ? □ Ja □ Nein
Sind Sie drogen- oder medikamentenabhängig ?
Sonstige Erkrankungen ? ___________________________________________________________________________ Welche Medikamente nehmen Sie zur Zeit ? _____________________________________________________________
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Besteht eine Schwangerschaft ?
□ Nein wenn ja, wievielte Woche _________________________
Wann sind Sie das letzte Mal geröntgt worden ?
□ Nein wenn ja, wie viele durchschnittlich _________________
Haben Sie Angst vor der zahnärztlichen Behandlung ? □ Ja
Für die wahrheitsgemäße Beantwortung : __________________________________________
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Addiction & Idolatry And not many days later, the younger son gathered everything together and went on a journey into a distant country, and there he squandered his estate with loose living. Psychology keeps trying to vindicate human nature. History keeps undermining the effort. I go to 12-Step recovery group meetings in the basement of an old church near my home. Hanging
