Les troubles métaboliques, une affaire salée ! – Le sodium L’hypernatrémie une conséquence salée de la déshydratationLundi matin, 8 h. À la Clinique du Quartier, le Dr Mie est quelque peu surpris de trouver sur son télé- copieur un résultat de natrémie à 160 mmol/l chez M. Natré, un patient de 88 ans qu’il connaît de longue date et qu’il suit pour une maladie d’Alzheimer évolutive. Il lui avait prescrit un bilan de base au cours de sa visite de vendredi dernier en raison de la détérioration de son état général et des diarrhées notées par sa fille. Que penser de ce résultat ? Que doit-il faire ? L’HYPERNATRÉMIESEDÉFINITpar une concentration Tableau I
plasmatique de sodium supérieure à 145 mmol/l. Causes d’hypernatrémie3
La natrémie est le rapport entre la quantité de so-dium dans le liquide extracellulaire et le volume du
Perte nette d’eau O Pertes insensibles non remplacées
Natrémie ؍ O Hypodipsie O Diabète insipide neurogénique O Diabète insipide néphrogénique Que cache une concentration élevée Pertes hypotoniques (Na et eau) de sodium ? O Pertes rénales
L’hypernatrémie dénote une hyperosmolalité. Elle
L Diurétiques de l’anse (Lasix®)
est attribuable soit à une perte nette d’eau, soit à un
L Diurèse osmotique (glucose, urée, mannitol)
gain en sodium (tableau I). L’hypernatrémie révèle
L Diurèse postobstructive
le plus souvent une déshydratation et ne peut sur-
O Pertes digestives L Vomissements et diarrhées
venir chez les sujets normaux. Une augmentation L Drainage nasogastrique de l’osmolalité plasmatique stimule à la fois la L Fistules entérocutanées production de l’hormone antidiurétique ou ADH L Agents cathartiques (lactulose)
(qui réduit au minimum les pertes d’eau rénales)
O Pertes cutanées et, plus important encore, la soif. Ce système (↑ soif, L Brûlures
↑ ADH) est si efficace que, chez des sujets normaux,
L Sudation excessive
il n’y a pas plus de 1 % à 2 % de variation de l’osmo-
Gain hypertonique (Na urinaire Ͼ 100 mEq/l)
lalité plasmatique malgré de grandes variations dans
O Injection d’ampoules de bicarbonate
L’hypernatrémie soutenue survient uniquement si
O Perfusion de NaCl hypertonique
l’accès à l’eau est impossible. Les patients très expo-
O Alimentation hypertonique
sés à l’hypernatrémie sont ceux qui ont une altéra-
O Ingestion d’eau de mer
tion de l’état de conscience, qui sont intubés ou sous
O Dialyse hypertonique
contention, les jeunes enfants et les personnes âgées
O Hyperaldostéronisme primaire O Syndrome de Cushing La Dre Anick Lassonde, omnipraticienne, exerce à l’Unitéde traumatologie de l’Hôpital de l’Enfant-Jésus au
à mobilité réduite. Notons que chez les patients hos-
Centre hospitalier affilié universitaire de Québec.
pitalisés, l’hypernatrémie peut survenir à tout âge2. Le Médecin du Québec, volume 40, numéro 12, décembre 2005
Tableau II Tableau III Manifestations cliniques de l’hypernatrémie Règles de correction de l’hypernatrémie Symptômes Symptômes chez l’adulte O La vitesse maximale de correction d’une chez le jeune enfant (Na Ͼ 160 mmol/l)
hypernatrémie chronique (survenue en quelquesjours) doit être de 0,5 mmol/l par heure. O Hyperpnée O Soif intense O Une diminution d’environ 10 mmol/l par 24 heures O Faiblesse musculaire O Faiblesse musculaire O Agitation O Confusion O Insomnie O Altération de l’état de conscience O Le but à atteindre est une natrémie égale à 145 mmol/l. O Léthargie O La vitesse de correction d’une hypernatrémie aiguë
(survenue en quelques heures), par exemple lorsd’une surcharge accidentelle de sodium, peut allerjusqu’à 1 mmol/l par heure sans augmentation du
Quelles sont les manifestations cliniques à craindre ? O La voie d’administration des liquides est, de préférence,
la voie orale ou nasogastrique, sinon elle sera
À part la soif, les manifestations cliniques sont sur-
intraveineuse. Le calcul des apports d’eau libre (sans
tout d’ordre neurologique (tableau II) et surviennent
sodium) par voie orale (il s’agit souvent d’un gavage)
à la suite d’une augmentation dépassant la concen-
se fait à l’aide de la même formule que pour la voie
tration de 160 mmol/l ou à la suite d’une augmenta-
intraveineuse sur une période de 24 heures.
tion moindre, mais plus rapide (quelques heures)3.
L’efficacité du système de l’hormone antidiurétique
Lorsque la natrémie s’élève rapidement, la contrac-
fait en sorte qu’un patient alerte qui a accès à l’eau
tion brusque du volume du cerveau (sortie d’eau
ne présentera pas d’hypernatrémie.
des cellules) peut déchirer les vaisseaux méningés
O Seuls les liquides hypotoniques sont adéquats
et entraîner des hémorragies cérébrales mettant en
(solution de dextrose à 5 %, NaCl à 0,2 %, NaCl à
0,45 %), sauf en cas de compromis hémodynamique. Plus le soluté est hypotonique, plus sa vitesse de
Quel est le traitement ?
En premier lieu, il faut traiter la cause de la déshy-
O Ne pas dépasser un débit de 300 cc/h pour
dratation (j’exclus ici les causes d’hypernatrémie par
une solution de dextrose à 5 %, car la quantité
gain de sodium). Par exemple, il faudra tenter de cor-
de dextrose administrée dépassera alors celle
riger une diarrhée persistante, de retirer les diuré-
que peut métaboliser l’organisme.
tiques, d’améliorer la régulation d’un diabète mal
O Des contrôles de laboratoire toutes les 6 à 8 heures
maîtrisé, de faire baisser la fièvre, d’administrer de la
sont souhaitables pour s’assurer que la vitesse
desmopressine (DDAVP) à un patient atteint de dia-
bète insipide d’origine centrale, etc.
En second lieu, il faut réhydrater notre patient. La
cas) afin de prévenir l’œdème cérébral et les convul-
correction de l’hypernatrémie doit se faire de façon
sions (tableau III)4. Pour ce faire, il faut choisir un so-
minutieuse afin de ne corriger que 0,5 mmol/l par
luté et estimer le débit grâce à la formule d’Adrogue
heure ou 10 mmol par 24 heures (dans la plupart des
L’hypernatrémie dénote le plus souvent une déshydratation et ne peut survenir chez des sujets normaux. L’hypernatrémie doit être corrigée puisqu’elle est associée à un risque accru d’hémorragie cérébrale par déchirure des vaisseaux méningés lors de la contraction brusque du volume du cerveau. Repères L’hypernatrémie : une conséquence salée de la déshydratationEstimation du débit du soluté (tableau IV)Tableau IV e u Formule utile dans le traitement de l’hypernatrémie tin n et contenu en sodium des solutés3 o
Une femme de 58 ans, pesant 64 kg, est in-
c
tubée aux soins intensifs ; sa natrémie est de
n Volume d’eau corporelle
158 mmol/l. Son volume d’eau corporelle est
tio O Chez l’enfant et l’homme (Ͻ 65 ans) = 0,6 x poids (kg) a
estimé à 32 litres (0,5 x 64 kg ϭ 32 l). Si l’on
O Chez la femme (Ͻ 65 ans) et l’homme âgé (Ͼ 65 ans) = 0,5 x poids (kg) rm o
choisit de l’hydrater avec une solution de
F O Chez la femme âgée (Ͼ 65 ans) = 0,45 x poids (kg)
dextrose à 5 %, nous pouvons évaluer labaisse de sa natrémie par litre de dextrose à
Changement de la natrémie pour un litre de soluté
5 % à Ϫ4,8 mmol/l [(0 ϩ 0) – 158/32+1 ϭ
[Na (soluté) + K+ (soluté*)] ؊ Na (patient)
Ϫ158/33) ϭ Ϫ4,8 mmol/l]. Donc, pour chaque
Volume d’eau corporelle (litre) ؉ 1 (litre de soluté)
litre de dextrose à 5 %, la natrémie devrait di-
* Le potassium étant un osmol actif, il faut en tenir compte dans le calcul si nous en ajou-
minuer de 4,8 mmol. Si l’on vise une diminu-
tons au soluté pour corriger une hypokaliémie coexistante.
tion de la natrémie de 10 mmol par 24 heures,il nous faudra 2,1 litres (10/4,8) de soluté par
Contenu en sodium des solutés
24 heures. À cela doivent s’ajouter les pertes li-
O Dextrose à 5 %
quidiennes obligatoires (cutanées, respira-
O NaCl à 0,2 %
toires, etc.) de 1,5 litre par 24 heures. Donc,
O NaCl à 0,45 %
pour diminuer sa natrémie de 10 mmol/l par24 heures (ce qui est la valeur recommandée),
O Lactate de Ringer
nous aurons besoin de 3,6 litres (2,1 ϩ 1,5) de
O NaCl à 0,9 %
dextrose à 5 % par 24 heures. Il nous faut donc
O NaCl à 3 %
un débit de soluté de 150 cc/h à réévaluer auprochain contrôle d’ions dans de 6 à 8 heures3. Ajouter 1,5 litre pour compenser les pertes liquidiennes obligatoires par 24 heures aux calculs de solutés visant à diminuer la natrémie3.
Une femme de 85 ans, très peu mobile et pesant
1,5 litre de pertes obligatoires par 24 heures, ce qui
60 kg, est atteinte d’une gastro-entérite fulgurante.
mène le total à 5,6 litres (4,1 ϩ 1,5), soit une perfu-
À son arrivée à l’urgence, elle présente une baisse
sion de 230 cc/h de NaCl à 0,45 % + 20 mEq de KCl/l.
de l’état de conscience. Au bilan, sa natrémie est de
On donne alors 112 mEq de KCl/j, soit les besoins
165 mmol/l et sa kaliémie, de 2,6 mmol/l.
de base (80 mEq) plus le déficit d’environ 1 mmol/l
D’abord, évaluons son volume d’eau corporelle :
(soit 40 mEq environ) de KCl. Attention, cette équa-
0,45 x 60 kg = 27 litres. Si nous choisissons, par
tion tient compte du KCl ajouté au soluté comme étant
exemple, un soluté contenant du NaCl à 0,45 % et
un osmol actif puisqu’il fera varier l’osmolalité, mais
20 mEq de KCl/l, nous estimons le changement
ne sert pas à calculer les besoins en potassium qui doi-
de natrémie par litre perfusé ainsi à Ϫ2,4 mmol/l
vent être calculés en fonction des besoins de base (de
40 mEq à 80 mEq par jour) et des déficits estimés.
Si nous visons une baisse de la natrémie de 10 mmol
Revenons au cas de M. Natré
par 24 heures, nous aurons besoin de 4,1 litres (10/2,4)d’une solution de NaCl à 0,45 % associée à 20 mEq
Il s’agit vraisemblablement d’une déshydratation
de KCl/l par 24 heures. À cela doivent s’ajouter les
(↓ du symptôme de la soif) chez un homme âgé à
La correction doit se faire de façon minutieuse afin de ne corriger que 0,5 mmol/l par heure ou 10 mmol/l par 24 heures. Repère Le Médecin du Québec, volume 40, numéro 12, décembre 2005
Congrès de formation médicale continue FMOQ Summary Février 2006 Hypernatremia: dehydration’s salty consequence. Hypernatremia is a common electrolyte disorder. It is defined as an increase in serum sodium L’infectiologie-microbiologie
concentration to a value exceeding 145 mmol/l.
Dehydration is the main cause of this condition,but some rare cases are secondary to hypertonicsodium gain. While healthy subjects do not sufferfrom hypernatremia, the osmolality regulation bythirst and antidiuretic hormone secretion being so
Mars 2006
efficient, it is frequent in the very young, the veryold or the mobility-impaired patients. Itsmanifestations are mostly neurological varying
La pneumologie
from an altered state of consciousness to coma. The treatment consists of correcting the prevail-
ing hypertonicity and of addressing the underlyingcause (controlling pyrexia, hyperglycemia; with-olding lactulose and diuretics; stopping gastro-intestinal fluid losses). Hypernatremia should not
Avril 2006
be corrected at a rate faster than 0.5 mmol/l per hour. A correction of 10 mmol/l per day is suggested and,to do so, we recommend using Horacio J. Adrogue
L’endocrinologie
and Nicoleos E. Madias formulas to calculate theappropriate infusates.
Keywords: hypernatremia, hyperosmolality, dehydration,treatment
La cardiologie
mobilité réduite. En plus, M. Natré présentaitun début de gastro-entérite virale. Le Dr Mie
rappelle donc la fille de son patient dès que possible pour lui dire d’emmener son père à l’urgence pour qu’il y reçoive une réhydrata- tion progressive et contrôlée. 9 Juin 2006 Date de réception : 6 mai 2005 Date d’acceptation : 11 octobre 2005 La médecine hospitalière Mots-clés : hypernatrémie, hyperosmolalité, désydratation, Bibliographie Septembre 2006
1. Rose BD. Causes, diagnosis and treatment of hypernatremia. L’urologie, la néphrologie et la sexologie
2. Lindeman RD, Papper S. Therapy of fluid and electrolyte dis-
orders. Ann Intern Med 1975 ; 82 (1) : 64-70.
3. Adrogue HJ, Madias NE. Hypernatremia. N Engl J Med 2000;
4. Furger P. Guide de médecine interne, diagnostic différentiel ettraitement. Editions D&F ; 2004. L’hypernatrémie : une conséquence salée de la déshydratation
Katie MacFarlane, Pharm.D. SUMMARY Proven professional with 18 years of pharmaceutical industry experience, including product development, marketing, sales management, and clinical research. Key capabilities include product launches, co-promotion, strategic product development, and product lifecycle planning. PROFESSIONAL EXPERIENCE Managing Partner, SmartPharma Consultants: Oc
Louisiana Office of Financial Institutions ADOPTION OF THE NMLS ONLINE LICENSING SYSTEM Pursuant to Act 220 of the 2012 Regular Session of the Louisiana Legislature the license renewal dates and renewal process have changed. Effective July 1, 2012 all licensees are required to use the NMLS online licensing system to file new applications, make amendments, renew their